Григорий Ефимович, у врачей общей практики должен быть совершенно другой уровень и знаний, и компетенции?
Григорий Ройтберг: Безусловно. Он появится не сразу и не вдруг, несмотря на обещанные солидные надбавки к зарплате. Такого врача нужно специально готовить.
Как? Модель семейного врача появилась в свое время во Втором медицинском вузе Москвы. Зачем?
Григорий Ройтберг: Затем, наверное, что модель построения семейного врача - краеугольный камень медицинской помощи. Была и есть по сей день. И не только в России. В конце девяностых мы создавали ее вместе с американской кафедрой семейной медицины из Айовы. Была создана модель, отработано все - от штатного расписания, табеля оснащения до перечня видов медицинской помощи. Мы издали книгу "Семейная медицина".
Почему с американцами? Ведь в России когда-то были земские врачи. Можно сказать, прототипы семейного врача, врача общей практики. Антон Чехов был земским доктором. Отечественный опыт себя не оправдывает?
Григорий Ройтберг: Дело не в этом. Просто американцы еще 35-40 лет назад почувствовали, поняли, что узкая специализация, в которой они достигли очень многого, себя исчерпала. И они сделали государственную программу перехода на семейную медицину, которую планировалось реализовать за 20 лет. Хочу обратить ваше внимание на то, что это была программа перехода на семейную медицину в США, где она была обеспечена всеми ресурсами. Но они не успели ее реализовать за 20 лет.
Почему штат Айова? Это сельскохозяйственная вотчина. У врача, который там работает, в округе нет ничего. И он сам должен принимать решения в самых непредвиденных ситуациях. Надо учитывать при этом, что на нашу почву никакой опыт впрямую переносить нельзя: ни французский, ни американский. Потому что в тех же штатах, например, прибытие вертолета скорой медицинской помощи занимает 20-25 минут. У нас иные расстояния.
Модель создали. А дальше? Тишина?
Григорий Ройтберг: Была большая дискуссия о том, нужно ли переводить первичную помощь в семейную медицину или нет. Мы получили официальное заключение: потребности в такой программе нет.
Врачей общей практики 20 лет назад даже в Москве по пальцам было перечесть. Но почему именно теперь снова возникла идея о том, что они необходимы?
Григорий Ройтберг: Кстати, кафедра, которую мы тогда организовали, называется кафедрой терапии и семейной медицины. Это последипломное образование. Первых врачей мы готовили, и на них был спрос, хотя и ограниченный. До сегодняшнего дня разница между семейным врачом и врачом общей практики не имеет однозначного определения. Наша трактовка: семейный врач, в отличие от врача общей практики, лечит всю семью, включая детей. В Москве необходимости в этом нет. В столице хорошая педиатрическая служба, которая готовит педиатров общей практики. В условиях Москвы надо говорить о враче общей практики.
Система врача общей практики нужна не только Москве...
Григорий Ройтберг: Для России она куда актуальней. Ведь и в США цель была 70-80 процентов объема медпомощи оказывать в первичном звене. Тут уместно вспомнить Парацельса, который говорил о том, что "яд делает доза". Успех придет, если сумеем подготовить высокоинтеллектуального, высокообразованного доктора, который будет обо всем в медицине знать достаточно для того, чтобы оказать первую помощь и понять, где его знаний недостаточно. Это очень не просто. Не случайно, например, в Германии врач общей практики учится 2 года. У нас на его обучение отводится 4 месяца.
Может, мы такие способные?
Григорий Ройтберг: Учиться к нам на кафедру по семейной медицине приходят врачи-терапевты, порой, недостаточно образованные. А через четыре месяца они должны овладеть основами гинекологии, офтальмологии, УЗИ-диагностики и других специальностей. Мы, кстати, ввели еще семинар по онконастороженности.
Полученный результат вас удовлетворяет?
Григорий Ройтберг: Он не может удовлетворять ни одного из преподавателей, которому не безразлично, что он производит. В самой системе заложен дефект.
Что имеете в виду?
Григорий Ройтберг: Врач общей практики должен разбираться в УЗИ на скрининговом уровне. Подготовка врача по скрининговой диагностике в Германии занимает полгода. И врач мотивирован на это. Он не направляет пациента на УЗИ, а сам его проводит. А нам говорят, что в эти четыре месяца мы должны втиснуть и УЗИ.
Это с советских времен, когда пятилетний план надо было выполнить за четыре года?
Григорий Ройтберг: Не знаю. Но убежден: терапевт с хорошим интеллектом и знаниями не может за несколько месяцев стать врачом общей практики.
От ваших слов становится не по себе. Программа обречена?
Григорий Ройтберг: Мне трудно комментировать. Я видел цифры о планируемых инвестициях, о подготовке врачей. Но я хотел бы видеть, какие цели мы ставим в результате программы? Повышение зарплаты не главное. Главное - увеличение продолжительности здоровой жизни, улучшение качества жизни населения. Должны быть обозначены цели. И для их реализации должны быть разработаны конкретные мероприятия. В доступной литературе, кроме продолжительности жизни, я таких целей не нашел.
Я готов поверить в эту программу, если будет "дорожная карта", где обозначено, что мы будем делать, в том числе там нужно указать и источники финансирования. Приведу пример. Мы говорим, что нужно улучшать онкодиагностику, что должна быть онконастороженность в первичном звене. А ведь это большая экономическая проблема. В Москве есть все для первичной диагностики. Нет пока системы, технологий. Ведь в результате увеличится количество людей, у которых обнаруживается рак на ранней стадии. На их лечение и поддержание высокого качества жизни в соответствии с современными подходами надо тратить деньги. Средняя продолжительность жизни больного после постановки диагноза должна быть 14 лет, как в Европе и США. Кто-нибудь запланировал эти деньги в бюджете? Сама конечная цель - прекрасная. Но пути мы пока не знаем.
Вы ставили вопрос о том, что за четыре месяца нельзя подготовить врача общей практики?
Григорий Ройтберг: Конечно. Иначе появится множество посредственных специалистов, носящих гордое название "врач общей практики".
Вы уверены, что врачи, которые получат солидную надбавку к зарплате, поймут, что им нужно повышать профессиональный уровень?
Григорий Ройтберг: Важнейший вопрос! Нам говорят: давайте создадим еще один симуляционный центр, программу обучения и т.д. В Москве это все уже есть. Есть все возможности для повышения квалификации. Можно смотреть наши и зарубежные вебинары. Дистанционные обучающие курсы, которые в том числе организует наша кафедра, достаточны для повышения квалификации. Можно смотреть лучший опыт мира. Но до тех пор, пока доктор не будет мотивирован, это бессмысленно. Пока не появится вкус к знаниям у врачей, можно создавать все, что угодно, и это будет бесполезно. Полученных в вузе знаний, даже при красном дипломе, достаточно на 5 лет. Потом нужно совершенствование, иначе человек начинает отставать. Мне кажется, из всех знаменитых выражений Библии мы освоили только одно: "Увеличивая знания, приумножаешь скорбь".
Может, они не хотят учиться, дабы не приумножать скорбь? Не потому ли мы постоянно сталкиваемся с тем, что люди не доверяют государственным медицинским учреждениям. И если после обращения в те же поликлиники им не становится лучше, они целенаправленно идут в частные клиники. Вы руководитель одной из крупнейших частных клиник. Она аккредитована Joint Commission International (JCI), что означает мировое признание самого высокого качества. Может, вы заинтересованы в том, чтобы такое состояние в службе здоровья продолжалось дальше?
Григорий Ройтберг: Как-то я об этом никогда не думал. Деление на частную, муниципальную или ведомственную принадлежность не должно касаться больного. Для меня примером служит Швейцария с высочайшим уровнем качества медицинской помощи, где основную роль играют частные клиники. Но человек при этом платит только за дополнительные услуги и обращается по выбору в любую клинику. Жупелом частной медицины у нас любят размахивать люди, не имеющие достаточной информации, путающие понятие "частное" и "платное".
Сегодня государственные медицинские учреждения тоже оказывают платную медицинскую помощь. А частные - бесплатную. Наша клиника оказывает медицинскую помощь бесплатно для пациентов в рамках ОМС. Только в прошлом году на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), к нам пришли 3000 жителей Подмосковья. С этого года мы проводим ПЭТ/КТ по ОМС также жителям Москвы с онкологическими заболеваниями - бесплатно для пациентов. Для пациента не должно быть важно: частная клиника или государственная. Главное, чтобы там было высокое качество медицинской помощи.
Частная медицина, ваша клиника доступны для населения? Или это только для избранных? Вам дано право принимать пациентов по ОМС?
Григорий Ройтберг: Изначально подразумевалось, что можно прийти с полисом ОМС и получить помощь. Но фактически сегодня государственной больнице по ОМС платят на 20-30% больше, чем частной. Поэтому большая часть первичной медпомощи у нас невозможна в системе ОМС. При этом то, что возможно, например, высокотехнологичную помощь по ОМС, мы оказываем. Кроме того, нам дали небольшую квоту на эндопротезирование суставов. Мы проводим ЭКО по ОМС (в прошлом году было 400 человек, в этом году 600). Проводим стентирование коронарных артерий...
То есть тетя Маша из подъезда может к вам прийти с полисом ОМС?
Григорий Ройтберг: Смотря откуда она и какую помощь хочет получить. Эндопротезирование, стентирование, ЭКО мы ей проведем бесплатно, потому что у нас договор с правительством Москвы и правительством Московской области. И у нас есть квоты на некоторые виды высокотехнологичной медпомощи.