Удержаться в "коридоре"
Больше всего проблем с долгами у медицинских учреждений, которые финансируются за счет средств обязательного медицинского страхования.
В ситуацию пришлось вмешаться надзорным органам. Как сообщили в пресс-службе Мурманской областной прокуратуры, после прокурорского представления удалось добиться погашения задолженности на сумму более 100 миллионов рублей перед частными предпринимателями. Но до окончательного решения проблемы еще далеко.
Как отметила председатель думского комитета региона Надежда Максимова, кредиторскую задолженность начали наращивать даже поликлиники. Одна из главных причин этой проблемы в том, что тарифы обязательного медицинского страхования рассчитаны неверно - они не учитывают особенностей Крайнего Севера. Методика расчета тарифов едина - что для Сочи, что для Мурманска. При этом 80 процентов медицинского тарифа уходит на выплату зарплаты. Оставшихся 20 процентов на все остальное - налоги, продукты, лекарства, коммунальные услуги - уже не хватает.
Некоторым больницам удается решить проблему с долгами. По словам главврача Апатитско-Кировской центральной городской больницы Юрия Ширяева, просроченная задолженность у больницы существовала с мая, но сейчас от нее смогли избавиться.
- Нам удается удерживаться в "коридоре", определяемом суммами, которые нам отпускают, - подчеркнул врач. - И должен сказать, что госпитализация больных в стационар не всегда бывает обоснованной.
На все не хватит
Однако в число подобных "счастливчиков" попали далеко не все. Главврач одной из районных больниц Заполярья, попросив не называть своего имени, заявил, что ситуация с просроченной кредиторской задолженностью медучреждений региона остается очень серьезной. Он подтвердил: главная причина долгов - необходимость повышения зарплаты, на которую уходит львиная доля средств, получаемых больницами из территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Кроме того, после недавнего повышения минимального размера оплаты труда никаких дополнительных средств в ТФОМС перечислено не было, хотя расходы на оплату труда медиков возросли весьма существенно. Не увеличивались и тарифы на лечение больных, и больницы вынуждены выживать как могут.
- Эта ситуация сейчас продолжается и будет продолжаться в дальнейшем, - подчеркивает руководитель. - Если мы повысим укомплектованность медучреждений кадрами, то просроченная "кредиторка" тут же возрастает: если финансирование не растет, то чем больше врачей, тем больше расходы на их зарплату. Приходится сокращать расходы на закупку лекарств и расходных материалов, на ремонт, на автотранспорт и все остальное.
Финансирование больницы за счет обязательного медстрахования подразумевает принцип: сколько больных было пролечено, столько и будет оплачено, отмечает эксперт. Чтобы иметь представление о своих финансовых возможностях, больницы стараются спрогнозировать, сколько пациентов им предстоит принять в течение года. Сумма зависит от коечного фонда больницы и количества больных, которые там лечатся, - так называемой "клинико-статистической группы". Понятно, что в разное время количество больных может быть различным - иногда оно превышает коечный фонд больницы, а иногда больных меньше, чем коек, но существует средний уровень по году, на который выделяется определенная сумма. Есть и еще один критерий финансирования - это категорийность больницы.
В первую, самую высшую категорию входят такие медучреждения, как Мурманская областная клиническая больница, Мурман-ская городская больница скорой медицинской помощи, областной перинатальный центр. Ко второй категории относятся районные и городские больницы.
Третья категория - это совсем маленькие больницы в отдаленных районах, наподобие Ловозерской. И нынешние тарифы на лечение больных таковы, что вылечить аппендицит в Мурманской областной больнице стоит дороже, чем, например, в Апатитах или Ловозере, хотя заболевание одно и то же.
Финансовый "потолок"
Еще одна проблема данной схемы - финансовый "потолок", выше которого прыгнуть невозможно. Периодически больницы сталкиваются с ситуацией, когда они вынуждены лечить большее количество больных, чем было запланировано. На лечение "внеплановых" больных получить дополнительные деньги практически невозможно.
Непросто приходится и поликлиникам, которые существуют за счет подушевого финансирования. Зависит оно от того, сколько населения прикреплено к той или иной поликлинике. Там ситуация та же - если количество посещений поликлиники оказывается больше, чем было запланировано, сверхплановые посещения оплачены не будут. Кроме того, каждый тариф на лечение пациента подразумевает четыре группы расходов.
Первой и самой главной является зарплата. Вторая группа - налоги, третья - лекарства и расходные материалы, четвертая - иные расходы, в которые включаются коммуналка, мелкий ремонт, закупка оборудования, бумага, оргтехника и так далее.
На сегодняшний день руководителям приходится "залезать" в четвертую группу расходов, а некоторым - даже во вторую и третью.
Нужно учитывать и то, что рост зарплат ведет к росту налогов, на расходные материалы и лекарства остается совсем чуть-чуть. Так и возникают долги, в том числе перед предпринимателями - получая, например, лекарства у поставщиков, больница часто вынуждена задерживать оплату. Некоторым учреждениям не хватает денег не только на коммунальные расходы, но и на налоги.
Многомиллионные долги чреваты "оргвыводами" для главврачей, поэтому они чаще всего предпочитают не говорить о существующих проблемах. Совсем недавно в Мурманске возник скандал, связанный с увольнением главврача медсанчасти "Севрыба" Альфреда Татаркулова, который был освобожден от своей должности 20 сентября.
Это решение вызвало возмущение коллектива медсанчасти, которое сочло его несправедливым. Как пояснил министр здравоохранения региона Валерий Перетрухин, основные претензии к Альфреду Татаркулову - финансово-экономические нарушения дисциплины в учреждении, которые привели к росту кредиторской задолженно-сти. Как бы то ни было, проблему "медицинских долгов" предстоит решать. Региональные депутаты приняли решение выделить на эти цели деньги из областного бюджета за счет перераспределения расходов на региональную программу здравоохранения. В октябре эти расходы будут уточняться при очередных коррективах областного бюджета на 2018 год.
Аналогичные проблемы существуют во всех регионах СЗФО. Например, в Карелии республиканские власти объединили Прионежскую ЦРБ с республиканской больницей имени В. А. Баранова. Причина - крупные долги районной больницы. Чиновники назвали это слияние "временной экономической мерой", которая будет действовать в период "финансового оздоровления". А прокуратура Белозерского района Вологодской области выяснила, что просроченная задолженность местной Центральной районной больницы превысила 9,2 миллиона рублей по 27 исполненным госконтрактам перед рядом фирм за воду, тепло и электроэнергию. Общая потребность в финансировании программы с 2018 по 2022 годы из областного бюджета составляет 7,3 миллиарда рублей, однако в областном бюджете на 2018 год и плановый период 2019-2020 годов предусмотрено только 2 миллиарда, сообщили в региональном заксобрании.
Эдуард Гончаров, первый заместитель министра здравоохранения Мурманской области:
- Кредиторская задолженность медицинских учреждений региона постепенно снижается. Считаю не совсем корректным говорить о том, какова на сегодняшний день общая ее сумма, поскольку величина задолженности каждый день меняется. Кроме того, есть учреждения, которые не имеют задолженности вообще. Задолженность возникает по двум причинам. Первая - недостаточное финансирование системы ОМС. В данных условиях более 80 процентов своего бюджета медицинские учреждения расходуют на зарплату персонала. Вторая причина - большие затраты учреждений на жилищно-коммунальные услуги. В частности, очень дорогой является электроэнергия. Не везде стоит светодиодное освещение, не всюду можно поставить датчики движения. Методы энергосбережения только начинают внедряться в системе здравоохранения. Чтобы решить проблему, мы контролируем оптимизацию расходов, штатное расписание лечебных учреждений, эффективность их работы. Кроме того, мы выходим на федеральный уровень с инициативой о пересмотре финансирования территориальной программы ОМС. Это ключевой вопрос, и его решение - компетенция федеральной власти.
Андрей Коновал, сопредседатель межрегионального профсоюза работников здравоохранения "Действие":
- Федеральный и региональный бюджеты урезают расходы, тарифы ОМС занижаются порой до 40 процентов. Но и без того те тарифы, которые установлены в программе ОМС, занижены в сравнении с рыночными в три-десять раз. Конечно, этих денег не хватает, чтобы покрыть расходы медучреждений. Бывает так, что тарифов ОМС хватает, но медицинская организация не выполняет объемы медицин-ской помощи - например, из-за отсутствия необходимого количества пациентов по конкретному профилю, или эти объемы могут быть ограничены искусственно.