В последние годы в мировой медицинской генетике произошли настоящие прорывы. Появились препараты, с помощью которых научились лечить заболевания, излечение которых совсем недавно даже не предполагалось. Насколько развитие российской медицинской генетики соответствует мировым трендам?
Сергей Куцев: В мире, действительно, произошли очень серьезные изменения в области генетики. Они происходят буквально на наших глазах, и речь идет, прежде всего, о новых подходах в лечении орфанных наследственных заболеваний. В первую очередь здесь стоит говорить о классической генотерапии. Ей уже без малого 30 лет, и долгие разработки привели к тому, что, например, несколько лет назад появился первый препарат для лечения очень редкого наследственного заболевания (1 случай на 1 млн), которое характеризуется увеличением триглицеридов в крови. Болезнь сопровождается острым панкреатитом и может приводить к летальному исходу. К сожалению, не все цели разработчиками препарата были достигнуты, широкого распространения он не нашел, и высокая стоимость лечения оказалась неоправданной.
Тем не менее, разработки подобных препаратов продолжились. В результате появился препарат, который можно назвать настоящим прорывом в мировой генетике, предназначенный для лечения спинальной мышечной атрофии. От этой болезни ребенок умирает, как правило, на втором году жизни. Так вот, сегодня однократное введение этого лекарства приводит к практически полному излечению такого тяжелого наследственного заболевания. Поэтому даже несмотря на высокую стоимость лечения одного ребенка - более $2 млн, - цена препарата оправдана.
И сейчас мы, конечно, видим большую перспективу этого направления, потому что помимо этих препаратов на сегодня есть уже ряд достаточно продвинутых клинических испытаний для лечения такими же генотерапевтическими методами и других наследственных орфанных заболеваний, среди которых фенилкетонурия, гемофилия, некоторые наследственные болезни обмена.
Если говорить об отечественных разработках, то я бы сказал, что наша фармацевтическая промышленность сейчас поворачивается лицом к проблемам пациентов с орфанными заболеваниями, и мы идем вслед за мировыми разработками. Что касается диагностики - а ранняя диагностика крайне важна для лечения редких заболеваний, - то она в нашей стране организована на мировом уровне. И вопрос здесь не только в доступности генетической диагностики, но и в том, что помимо обычных методов, например, молекулярной генетики, мы используем новейшие технологии массивного параллельного секвенирования (секвенирования нового поколения). Эти технологии позволяют нам диагностировать широкий спектр наследственных заболеваний.
В апреле прошлого года на федеральном уровне была утверждена научно-техническая программа развития генетических технологий. Насколько ее содержание соответствует, на ваш взгляд, потребностям медицинской генетики в РФ?
Сергей Куцев: Программа развития генетических технологий достаточно обширна. Для нас очень важен раздел о создании в России центров геномных исследований мирового уровня. На сегодняшний день таких центров три: один из них занимается биобезопасностью (здесь имеются в виду инфекционные агенты), второй - генетическими технологиями в сельском хозяйстве, и третий - генетическими технологиям в области медицины. Согласно программе, в качестве основного ориентира рассматривается редактирование генома. Это решение правительства мы поддерживаем обеими руками, потому что оно направлено на стимулирование научных исследований в области очень перспективной технологии - технологии геномного редактирования. Это следующий этап в лечебной генетике. Он заключается в том, чтобы получить клетки непосредственно самого пациента, отредактировать геном, то есть исправить дефект, который возник в этих клетках, и трансплантировать их обратно, чтобы эти клетки в последующем размножились и, соответственно, стали продуцировать необходимые организму вещества. Этот подход очень перспективен, он относится к разделу генно-клеточных технологий. И, конечно, в разработку этих технологий надо вкладываться сейчас, поскольку за этим - будущее.
Вы неоднократно говорили о том, что квалификация российских генетиков высоко оценивается на мировом уровне. В то же время кадровый вопрос - один из самых серьезных в сегодняшней генетике в РФ. Достаточно сказать, что врачей-генетиков, которые занимаются выявлением орфанных заболеваний, в стране всего около 350. Как решается эта проблема на федеральном уровне?
Сергей Куцев: Дефицит кадров в генетике в России довольно приличный. В некоторых регионах страны осталось всего один-два врача-генетика на регион. Кадры для генетики готовить необходимо. Нужны специалисты, прежде всего врачи-генетики и врачи - лабораторные генетики.
Кроме того, есть проблема в образовании врачей всех специальностей - неврологов, нефрологов, офтальмологов, кардиологов и так далее. В практике любого врача может встретиться наследственное заболевание. Поэтому генетику, начиная от законов наследования до клинических проявлений ряда заболеваний, врачи разных специальностей просто обязаны знать. Дело в том, что в додипломном образовании врачей генетике уделяется сейчас мало учебных часов. С другой стороны, специалистов для преподавания генетики в более чем 50-ти медицинских вузов страны тоже не хватает.
Какой выход?
Сергей Куцев: В первых числах февраля на заседании ученого совета было одобрено мое предложение о создании крупного научно-образовательного центра на базе нашего Медико-генетического научного центра имени академика Н.П.Бочкова. Мы запланировали в течение 2020 года организовать более 15 кафедр в нашем центре по уже определенным направлениям, среди которых нейрогенетика, офтальмо-генетика, кардиогенетика и так далее. Эти кафедры должны будут взять на себя повышение квалификации врачей разных специальностей в области генетики. То есть сейчас речь идет о постдипломном образовании просто потому, что срочно надо готовить людей, которые уже в практике, которые бы сейчас могли работать и выявлять пациентов с наследственными заболеваниями на ранней стадии. Конечно, надо заниматься студентами, образованием на додипломном уровне, но мне кажется, сейчас надо уже "тушить пожар". И постепенно заниматься увеличением доли образования в области генетики для студентов всех медвузов. Для повышения квалификации мы собираемся набрать еще около 100 специалистов-генетиков, которые могли бы преподавать. И конечно, намерены искать партнеров среди медицинских вузов страны.
На каких основных направлениях сегодня сосредоточена работа вашего генетического центра?
Сергей Куцев: Наше учреждение является, прежде всего, научным центром, где идет изучение этиологии, патогенеза, разработка диагностических подходов, профилактика наследственных, в том числе орфанных, заболеваний. Несмотря на то, что мы диагностируем некий перечень заболеваний, мы можем диагностировать любое из наследственных болезней, описанных в мировой практике.
Второе наше направление - медицина. Мы ежегодно принимаем более 11 тысяч пациентов. А если учитывать, что консультируем обычно всю семью, то это более 20 тыс человек в год. Если же говорить о лабораторных исследованиях, то в год мы проводим более 70 тысяч генетических исследований, и по этому показателю являемся самым крупным центром в Европе. По моим расчетам, около 90% диагнозов наследственных болезней в стране были поставлены в стенах нашего учреждения.
И третье наше направление - образовательное. К нам приходит все больше и больше ординаторов и аспирантов. Сейчас, если посчитать, на всех курсах ординатуры и аспирантуры обучаются более 50 человек. Это много. Я уверен, что это будут высококлассные доктора и научные работники.
Вы неоднократно говорили о необходимости расширения скрининга до 41 нозологии. Чего удалось добиться в этом направлении на сегодняшний день? Насколько это может быть эффективно с точки зрения предупреждения развития болезни и последующей инвалидизации пациента?
Сергей Куцев: В конце декабря прошлого года мы уже почти согласовали программу расширения скрининга до 39 заболеваний. Конечно, довольно сложно расширить скрининг для более чем 1,65 млн новорожденных в год. Но эта программа позволит нам ежегодно выявлять более 2 тысяч детей, которым можно помочь. Чтобы стало понятно - это те дети, которые могут погибнуть на первом году жизни или в период детства, либо стать инвалидами. Если же мы выявляем наследственные заболевания в первые дни жизни, в большинстве случаев мы можем помочь им избежать летального исхода и инвалидности.
Если говорить о фармакоэкономике, то лечение детей в этих случаях сравнительно недорогое и не может стать большим финансовым бременем для государства. Лечение одного такого пациента оценивается в сумму примерно до 500 тысяч рублей.
Так что даже тех, кто говорит, что лечение орфанных заболеваний - это дорого и затратно, могу заверить, государству выгоднее иметь экономически активного гражданина, чем долгие годы содержать инвалида. Этот путь просчитан и пройден уже во многих государствах. Кроме того, скрининг в данном случае - один из механизмов, способных улучшить демографические показатели страны. Мы надеемся, что расширенный скрининг по всей стране сможем начать в последнем квартале 2021 года.
Создается впечатление, что в последние год-два орфанные заболевания все больше попадают в фокус внимания как общества, так и государственных органов. В частности, был значительно расширен перечень орфанных заболеваний госпрограммы ВЗН. Как вы оцениваете перспективы федерализации и что нужно сделать еще для улучшения ситуации с "редкими" болезнями в РФ?
Сергей Куцев: Внимание к орфанным заболеваниям со стороны государства действительно выросло. Во-первых, появилось больше понимания того, что это большая медицинская и экономическая проблема, которую необходимо решать. Кстати, по результатам одного из исследований, около 40% мест в детских больницах сегодня занимают именно дети с тяжелыми наследственными, в том числе орфанными, заболеваниями. И расширение скрининга в данном случае - один из инструментов для изменения этой статистики в лучшую сторону. Во-вторых, социальная проблема: общество не может спокойно смотреть на страдающих детей, особенно когда есть способы помочь детям с тяжелыми заболеваниями оставаться в социуме и нормально развиваться вместе со своими сверстниками.
На мой взгляд, самое главное сейчас - повышать квалификацию врачей-генетиков, лабораторных генетиков, и укреплять медико-генетическую службу во всех регионах. Это поможет быстрее ставить правильные диагнозы у пациентов с орфанными заболеваниями. Далее, нам надо решать вопросы о создании отечественных препаратов, современных технологических подходов - классической генотерапии, развивать редактирование генома.
Относительно вопроса расширения перечня высокозатратных нозологий (ВЗН), финансирование которого осуществляется на федеральном уровне, я уверен, что постепенно надо включить в него все орфанные заболевания, для лечения которых сегодня есть препараты. Поэтому сегодня на очереди могут быть такие заболевания, как болезни Ниманна-Пика, Фабри, и другие. Федерализация не только снизит финансовую нагрузку на регионы, но и позволит решать задачу ранней диагностики орфанных заболеваний, а значит, оказываемая помощь и пациенту, и его семье станет более эффективной. В итоге при своевременном старте лечения пациенты с этими диагнозами остаются экономически активными, снижается социальная нагрузка на бюджет.
Кроме того, при такой системе гораздо выше контроль за правильностью назначений дорогостоящих препаратов и мониторинг их эффективности. А фиксированная цена на препараты в рамках централизованных закупок оказывается значительно ниже той, что мы видели при закупках в регионах. Я полагаю, что правительство не сможет уйти от этой проблемы и однозначно решит ее. Другого выхода нет.
На одном из прошлогодних заседаний палаты регионов председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко заявила, что закупка лекарственных средств для лечения всех орфанных (редких) заболеваний будет финансироваться за счет федерального бюджета уже в 2021 году. "Есть перспектива, что в 2020 году мы закроем еще пять нозологий и в 2021 году завершим передачу финансирования закупок лекарств для людей с орфанными заболеваниями в полном объеме на федеральный уровень", - пообещала председатель СФ РФ.
С момента формирования перечня в нем было 7 нозологий. В прошлом году список ВЗН был дополнен еще 5-ю заболеваниями, которые перешли из так называемого "Перечня-24", содержащий список орфанных заболеваний, лекарства для лечения которых могут быть приобретены за счет региональных бюджетов. Необходимость перевода нозологий из "Перечня-24" на федеральный уровень обусловлен тем, что регионы не всегда справлялись с задачей своевременного и полного обеспечения пациентов соответствующими препаратами, что создавало сложности и угрозу прерывания лечения для орфанных пациентов. По словам исполнительного директора Союза пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям Дениса Белякова, несмотря на то, что доступность терапии с диагнозом из регионального перечня "24 нозологии" в России закреплена законодательно, ситуация с лечением не очень благоприятная: бывали случаи, когда, например, пациенту с диагнозом Фабри назначалась необходимая терапия, но региональные власти не всегда успевали профинансировать обеспечение препарата и лечение прерывалось.
На сегодня в региональном перечне осталось 19 нозологий, среди которых, помимо упомянутой болезни Фабри, болезнь Ниманна-Пика, артериальная легочная гипертензия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), фенилкетонурия (ФКУ) и другие. Это тяжелые генетические заболевания, которые ведут к инвалидизации и зачастую - к летальному исходу.
Специалисты утверждают, что внесение редкой болезни в госпрограмму ВЗН позволит пациентам получать необходимые препараты в полном объеме. Кроме того, федерализация орфанных нозологий обеспечивает прозрачность ценообразования при закупках препаратов и гибкость региональных поставок лекарств. Очень важно, что пациенты даже с серьезными орфанными диагнозами, лечение которых начинается своевременно, в течение всей жизни способны оставаться экономически активными членами общества, практически не отличаясь от здорового человека.