В обсуждении перспектив и подходов к развитию амбулаторной медицинской помощи приняли участие руководители минздрава и территориального фонда обязательного медстрахования (ТФОМС) Свердловской области, а также государственных многопрофильных клиник и крупных частных медцентров, успешно работающих в системе ОМС не только Среднего Урала, но и Москвы, Санкт-Петербурга и других субъектов РФ.
Амбулаторное звено три последних десятилетия переживает серьезные перемены: менялись способы его финансирования и подходы к управлению, предпринимались попытки поставить на рельсы эффективного менеджмента (экономически, кстати, совершенно обоснованные и где-то даже удачные). Но при всем том российская поликлиника осталась наследницей советской "семашковской" модели - в хорошем смысле слова, то есть тем основным ядром, вокруг которого строится национальная система оказания медицинской помощи.
Важно то, что главная проблема здравоохранения - дефицит финансирования - в значительной степени преодолена. Например, в Свердловской области расходы системы обязательного медицинского страхования за последние пять лет выросли на треть и по итогам 2022 года составят почти 26 миллиардов рублей. Это не может не радовать, ведь теперь медучреждения имеют возможность думать не о выживании, а решать другие масштабные задачи.
- Важно формировать преемственность между стационарным и амбулаторным звеньями, чтобы пациент после госпитального лечения не пропадал из поля зрения своего участкового врача, - говорит директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин.
Этап сопровождения пациента в поликлинике по месту жительства после лечения в стационаре или установления диагноза хронического заболевания называется диспансерным наблюдением. В отчетах, формах и нормативных документах он стоит в одном ряду с диспансеризацией и профилактическими осмотрами, но в отличие от них большинству россиян почти не известен. Между тем вовремя начатое наблюдение с коррекцией лечения часто позволяют избежать развития заболевания или его осложнений, а значит, обращения пациента за дорогостоящей, в том числе высокотехнологичной помощью. Это, в частности, касается болезней системы кровообращения и эндокринных патологий.
- Невозможно переоценить важность диспансерного наблюдения - это технологии, объективно снижающие инвалидизацию и смертность населения, - подтверждает заместитель министра здравоохранения Свердловской области Екатерина Ютяева. - Очень важно, чтобы терапевт или фельдшер могли выстроить модель сопровождения пациента, были лично заинтересованы в результате этой работы.
Для этого, по мнению Валерия Шелякина, нужно обеспечить финансовую мотивацию как специалистов, оказывающих помощь, так и поликлиник в целом. Но это вопрос непростой: очень важно соблюсти баланс между экономическими стимулами и клинической целесообразностью.
Речь вот о чем. Значительная часть средств ОМС приходит в амбулаторное звено в рамках так называемого подушевого финансирования, то есть на их объем влияет главным образом количество и состав прикрепленного населения (дети и пожилые люди "стоят" дороже). При этом некоторые исследования и виды помощи могут тарифицироваться отдельно. Так, в поликлиниках Свердловской области год от года растут объемы компьютерной и магнитно-резонансной томографии, количество молекулярных исследований для определения характера и типа лечения злокачественных опухолей, увеличивается число ультразвуковых исследований и других высокотехнологичных медуслуг. Это хорошо для пациентов, нуждающихся в такой помощи, но не стимулирует развитие профилактики.
В этом году федеральный минздрав предложил новый подход к повышению мотивации амбулаторного звена: определены около трех десятков параметров (от раннего выявления злокачественных новообразований до охвата населения вакцинацией), при достижении которых учреждение получает дополнительную стимулирующую выплату, которая может достигать десятков миллионов рублей. Специалисты полагают, что результаты такого подхода могут быть заметны уже в ближайшие годы.
Но пока большинство привычно работает в рамках подушевого финансирования. Кстати, многие руководители говорят, что средств на поликлинику выделяется вполне достаточно. Так, полностью частный проект, сеть поликлиник "Полимедика", представленная в четырех регионах России и обслуживающая более 250 тысяч прикрепленного населения, оказывает помощь исключительно по полисам ОМС.
- У нас в принципе нет кассы, нет договоров с пациентами, но при этом "Полимедика" - нормальный и здоровый с точки зрения экономической гигиены инвестпроект, - уверяет руководитель сети, управляющий партнер компании "Мир" Илья Иванов.
При этом он уточняет: у частной компании есть возможность открывать поликлиники с нуля, учитывая реальные потребности населения на территории обслуживания, и самостоятельно регулировать баланс в численности врачей и прочего персонала.
Впрочем, экономически успешных кейсов немало и в государственном секторе. Главный врач крупнейшей в Удмуртии городской клинической больницы № 2 Ижевска Наталья Кропочева рассказывает: первое, что сделала в новой должности, - заново "познакомила" экономистов и докторов.
- Понимание экономической составляющей лечебного процесса во многом поменяло психологию врачей и позволило отказаться от ненужных консультаций и исследований. В конечном счете это привело к оптимизации расходов, с одной стороны, и сокращению сроков постановки диагноза и сроков госпитализации в стационар, с другой, - поясняет она.
Но если экономические и оргвопросы можно решить относительно быстро, то преодоление кадрового дефицита в амбулаторном звене, что называется, "задача со звездочкой". Это общая проблема для всех территорий: молодые специалисты если и не уходят в частную медицину, то стараются попасть в стационары государственных клиник - работа в них традиционно считается в профессиональной среде более престижной и интересной.
Плюс к этому повсеместно существует перекос в обеспеченности врачами и средним медперсоналом: на одного специалиста с высшим медицинским образованием приходится до трех фельдшеров и медсестер. Впрочем, есть мнение, что этот дисбаланс нужно просто грамотно использовать. Главный врач самарской поликлиники № 6 Светлана Гусева рассказала коллегам, что сформировала врачебно-сестринские бригады и изменила подход к использованию труда медсестер.
- Часть функций в бригаде медсестра выполняет вместе с врачом, часть - самостоятельно, в том числе проводит некоторые диагностические исследования, подомовой обход... Это позволяет увеличить эффективность работы персонала, сделать поликлинику открытой для пациентов в течение 12 часов ежедневно и, соответственно, повысить качество и доступность помощи, - поясняет Светлана Гусева.
Самарская область - яркий пример того, как регион при поддержке федерального центра ищет новую модель управления медицинскими организациями. Специалисты отрасли убеждены, что внимание к опыту коллег, честный диалог с властью и населением, прозрачные механизмы финансирования здравоохранения позволят повысить качество работы поликлиник и доверие к ним пациентов.