Об этом опыте "РГ" рассказал член президиума Союза реабилитологов РФ, профессор Уральского государственного медицинского университета, директор Клиники института мозга Андрей Белкин.
Андрей Августович, что входит в понятие реабилитации и какой объем помощи по этому направлению предусмотрен программой ОМС?
Андрей Белкин: Реабилитация - неотъемлемая часть процесса выздоровления человека, и как любая медицинская помощь, она должна быть доступна каждому. Суть заложена в самом термине. Реабилитация - это восстановление способностей, которые человек потерял в ходе чрезвычайных обстоятельств: после перенесенного заболевания или травмы. Соответственно, цель врача - оптимально вернуть человеку утраченные возможности, а если это - не реально, то научить жить по-новому. Научить - слово ключевое. Потому что реабилитация - процесс обоюдный: человек сам должен активно принимать участие в восстановлении, а не уповать на то, что его "прокапают", помассажируют, и он опять как новенький. Врач-реабилитолог во время контактов с пациентом помогает ему освоить не только восстанавливающие технологии, но и новый стереотип жизни, ее восприятие. Так что помимо владения процедурами важно умение специалиста общаться с пациентом, мотивировать его.
Как реабилитация организована?
Андрей Белкин: Разработана, конечно, единая схема процесса реабилитации, запущены медицинские стандарты - иначе невозможно было бы использовать финансовый механизм ОМС. Если человек попал в больницу в тяжелом состоянии, ему гарантирована трехэтапная реабилитационная помощь. Первый этап начинается еще в отделении реанимации буквально на второй день, когда туда поместили пациента, и продолжается все время, пока человек лечится в стационаре. Второй этап - сразу после выписки и третий - в течение первого года. Гарантия, что все предусмотренные врачом реабилитационные мероприятия будут предоставляться бесплатно, по системе ОМС. Первый год очень важен для реального результата. Доказано, что эффект от реабилитации проявляется через шесть, а по некоторым заболеваниям через 12 месяцев после произошедшего трагического события.
Маршрут восстановления для каждого пациента, конечно, разрабатывается индивидуально, он - комплексный. Обычно в процессе восстановления задействовано несколько специалистов, которые подключаются на разных этапах. Это и эрготерапевты (специалисты по восстановлению двигательных навыков), и логопеды, и специалисты по физической реабилитации, и психологи.
Кто составляет этот маршрут? И можно ли рассчитывать на реабилитационное лечение, если дело не дошло до больничной палаты, но со здоровьем проблемы?
Андрей Белкин: Маршрут реабилитации обычно расписывает лечащий врач перед тем, как выписать пациента из стационара.
Он либо напрямую указывает, где необходимо проходить восстановительное лечение, либо направляет к терапевту поликлиники, чтобы там амбулаторно или на дому обеспечили реабилитационные процедуры.
Во всех остальных вариантах, по логике, определять необходимость восстановительных технологий для поддержания здоровья обратившегося должен не участковый врач, не медик из районной поликлиники, а специалист-реабилитолог. Он должен определить: какое и насколько эффективно будет лечение, если пациент обратился, к примеру, только через год после полученной травмы позвоночника. Для того, чтобы такой специалист был как можно более доступным, в наиболее крупных больницах региона, где обслуживается наибольшее количество пациентов, работают и открываются новые центры реабилитационной помощи. В Свердловской области, к примеру, будет открыто 10. Они будут укомплектованы специалистами по всем направлениям, обеспечены современным оборудованием.
В моей поликлинике, например, нет реабилитолога, а восстановительное лечение по хроническим заболеваниям хотелось бы получать. Каким образом?
Андрей Белкин: Такой специалист и не должен быть в каждой поликлинике. Пока ты не оказался в ситуации, из которой реально не сможешь сам вернуться в нормальное состояние, о реабилитации речи не идет. Это - профилактика, которую обеспечивают регулярные профосмотры, диспансеризация, обычные программы по оздоровлению.
Говорят, что к решению о необходимости запуска реабилитации через систему ОМС подтолкнула пандемия коронавируса, когда много заболевших стали нуждаться в восстановительном лечении. Опять же ковид подтолкнул развитие новых форм - онлайн-программ реабилитации. Как вы относитесь к дистанционному методу восстановления?
Андрей Белкин: Пандемия, конечно, повлияла, но и до ковида все было. Основными пациентами до сих пор остаются люди, перенесшие инсульт, тяжелые травмы. Коронавирус, конечно, ускорил процесс массового внедрения систем реабилитации в тех регионах, где она не была развита. Каждое время диктует свои задачи. Сейчас, к примеру, мы работаем над тем, чтобы система была готова к маршрутизации пациентов, которые вернулись с военной травмой.
Телереабилитация, которая активно использовалась в пандемию, безусловно, принесла положительный эффект. К примеру, к нашим занятиям могли абсолютно бесплатно подключиться жители других регионов и самых отдаленных территорий. Телемедицина однозначно обеспечивает доступ к большему количеству пациентов и в восстановительных программах это надо активно использовать. Единственная оговорка, с которой я абсолютно согласен: в первую очередь необходим осмотр врачом пациента "вживую". Сплошной онлайн в здравоохранении неэффективен.
Является ли санаторно-курортное лечение частью медицинской реабилитации?
Андрей Белкин: По идеологии, конечно, является, но по системе финансирования - нет. Санатории идут по линии социальных учреждений. Хотя некоторые здравницы реструктуризировали лечебные отделения и вписались в требования порядка оказания помощи по системе ОМС.
Часто отдыхающим предлагают минимальный стандартный набор оздоровления: ванны, грязи, массаж и т.д. А затем предлагают дополнить его платными процедурами, эффективность которых не доказана. Стоит ли соглашаться?
Андрей Белкин: Нет. Вообще в реабилитации до сих пор мало достоверно доказанных вещей, но задача профессионального сообщества не пропагандировать "чудо"-приборы или средства, а ориентироваться на клинические рекомендации. Понятно, что для доказательства эффективности нужны длительные серьезные исследования, на которые редко идут производители. Ставят на эффект плацебо, а ему очень легко поддасться. Я по профессии врач-нейрореаниматолог, всегда занимался тяжелыми пациентами, поэтому доказательность для меня имеет особый смысл. Силой убеждения врачу нельзя спекулировать, мы должны быть честны перед пациентами.
А продолжительность лечения также необходимо доказывать? В советской медицине сроки санаторно-курортного лечения составляли 24 дня. Насколько это обосновано, и почему сегодняшние путевки ограничивают курс восстановления неделей, в лучшем случае - двумя? Имеют ли смысл такие сроки для полноценной реабилитации?
Андрей Белкин: В советское время был другой подход, не связанный с медицинской и экономической целесообразностью. Сейчас точно установлено, что для эффективного восстановления необходим непрерывный курс реабилитационных процедур не короче десяти дней. Увеличение этих сроков связано с индивидуальной маршрутизацией. Но государство не может индивидуальные нормативы утверждать, это - прерогатива врача. Несколько лет назад были горячие головы, которые предлагали сократить сроки санаторной реабилитации вдвое, уплотнив все процедуры до пяти дней. Союз реабилитологов резко выступил против, и сейчас, как базовая норма, сохраняется десятидневный норматив. Важно, что реабилитация стала финансироваться не по остаточному принципу. По вложенным средствам она порой конкурирует с затратами на первый, всегда финансово емкий, высокотехнологичный этап лечения. Но зато и результат есть.
Справка
Опыт уральцев по организации медицинской реабилитации переняли другие регионы. С нынешнего года проект заработал по всей стране. Почти девять миллиардов рублей выделило правительство РФ на развитие отделений реабилитации. Это позволит оснастить современным оборудованием 157 больниц.