Российское здравоохранение прошло испытание на прочность пандемией, которая также выявила немало системных проблем. Едва ли не наиболее острая из них - это ошибки в лечении сердечно-сосудистых заболеваний на различных этапах оказания помощи при острых формах ишемической болезни сердца (ИБС): начиная от вызова "скорой", лечения в стационаре до подбора медикаментозной терапии и диспансерного наблюдения.
В России, по данным Росстата, в прошлом году смертность от ИБС составила более 54 процентов в структуре летальности от всех сердечно-сосудистых заболеваний. В среднем, по статистике, от сердечных патологий в стране умирает около миллиона человек в год. Для исправления ситуации, увеличения продолжительности жизни граждан, как это определено Нацпроектом "Здравоохранение", безусловно требуется работа над системными нарушениями в организации и оказании медпомощи со стороны всех участников.
Страховые компании внедряют в ряде регионов комплексную работу на всех этапах оказания медпомощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Опыт "АльфаСтрахование - ОМС" по адресному сопровождению пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца в рамках функционала "КардиоЛиния" позволяет повышать качество лечения и дальнейшего диспансерного наблюдения этих пациентов. Такой подход в целом влияет на снижение частоты случаев прогрессирования заболевания, выхода на инвалидность, а также - в долгосрочной перспективе - на снижение числа летальных исходов от осложнений ИБС.
Тревожность нарастает
По данным Минздрава России, средняя ожидаемая продолжительность жизни в 2021 году сократилась на 1,48 лет - до 70,06 лет. В свою очередь, смертность, напротив, выросла по сравнению с допандемийным годом на 11 процентов.
В прошлом году, по данным Росстата, количество случаев сердечно-сосудистых заболеваний среди населения выросло на 2,3 процента, то есть до 35,6 миллиона. Наибольшее влияние на рост смертности среди трудоспособного населения оказали пациенты с осложнениями ИБС - аритмией и недостаточностью кровообращения. Эти заболевания являются причиной более половины летальных случаев от общего количества сердечно-сосудистых патологий. При этом пациентов с ИБС насчитывается уже около восьми миллионов человек, среди которых 3,4 миллиона человек с хронической сердечной недостаточностью и не менее 150 тысяч случаев острого инфаркта миокарда в год.
"Во время пандемии COVID-19 в сравнении с 2019 годом отмечался выраженный прирост смертности от болезней системы кровообращения, - отмечает генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра кардиологии, главный внештатный кардиолог Минздрава России, академик РАН Сергей Бойцов. - Среди причин: активация патологических процессов (хронической сердечной недостаточности, атеротромбоза, венозной тромбоэмболии, нарушений ритма сердца), снижение количества обращений пациентов в медицинские организации из-за опасений заражения, повышенного уровня тревоги".
Недостатки при оказании кардиологической помощи
Одной из определяющих причин роста летальности среди пациентов с острой ИБС, по мнению заведующего кафедрой госпитальной терапии N1 Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, профессора Юрия Беленкова, является "отсроченное посещение врача после острых состояний и, как следствие, несвоевременное лечение и оборачивается запущенными формами хронического заболевания". Юрий Беленков отмечает, что диспансерное наблюдение жизненно необходимо для пациентов с острыми формами ИБС. "Таких пациентов крайне важно наблюдать после стационара, чтобы предотвратить рецидивы и повторный инфаркт миокарда", - говорит академик.
По данным исследования начальника отдела научных основ организации здравоохранения ЦНИИОИЗ Ольги Ходаковой, в 2021 году от сердечно-сосудистых заболеваний скончались вне клиник девять из десяти жителей России в возрасте 40-45 лет, которые не обращались в медучреждения и не находились под диспансерным наблюдением.
Если в 2020 году в страховые медицинские организации, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), поступило почти 32 тысячи обращений на неполное или несвоевременное лечение, то в 2021 году их число выросло до 38 тысяч, а только за 10 месяцев этого года количество жалоб составило уже 35 тысяч.
"При амбулаторной помощи, в назначении тех или иных лекарственных препаратов часто не отслеживаются необходимые показатели лабораторных исследований, которые могут свидетельствовать об отклонениях в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы пациента (например, отсутствуют исследования липидного спектра при биохимическом анализе крови), - говорит вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов. - На уровне стационаров, например, встречаются случаи нарушения сроков ожидания плановых госпитализаций для проведения коронарографии, несвоевременное выполнение эхокардиографии и ряда иных процедур".
В "АльфаСтрахование - ОМС" отмечают, что особенно много трудностей у пациентов возникает на этапах оказания медицинской помощи в стационарах. Ежегодно сердечно-сосудистые хирурги выполняют около 300 тысяч жизненно важных операций для лечения острых форм ИБС, и в 90 процентах случаев кровоток удается восстановить полностью. По данным страховой компании, в 19,6 процента случаев встречаются нарушения в лечении пациентов с острыми формами ИБС в стационаре после вызова скорой помощи. В первую очередь, это несвоевременное проведение коронарографии и стентирования - в 6,2 процента случаев. То есть своевременное выполнение основных процедур при госпитализации в стационар с кардиологическим профилем помогло бы сохранить жизни минимум 15 тысячам пациентов.
По данным Сергея Бойцова, в прошлом году число операций аортокоронарного шунтирования снизилось на 25 процентов, число чрескожных коронарных вмешательств - на 12 процентов, что говорит о недостаточной госпитализации. Как итог - летальность при инфаркте миокарда возросла на 16 процентов.
Наконец, немало проблем у пациентов на завершающем этапе - восстановительном диспансерном наблюдении. По данным "АльфаСтрахование - ОМС", в 8 процентах случаев эксперты страховой организации выявляют здесь нарушения сроков ожидания записи к узким специалистам, а также сроков круглосуточного ЭКГ, отсутствие лечения фоновых патологий у врачей-специалистов (невролога, эндокринолога и других). За прошлый год в 23 процентах случаев пациенты не были направлены на контрольную коронарографию в стационар и в 28 процентах не находились под диспансерным наблюдением и не получали антитромботическую терапию.
От врача зависит многое
Врачи отмечают комплекс проблем на всех этапах оказания медпомощи, из-за которых сердечно-сосудистые заболевания продолжают распространяться. "Есть системные организационные сложности, и эти проблемы в оказании медицинской помощи не связаны с COVID-19. Хотя в пандемию из-за ограничений на плановую помощь попасть к врачу с легкими симптомами сердечных заболеваний было просто невозможно", - говорит председатель Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ) профессор Павел Воробьев. По его словам, одна из первоочередных проблем - отсутствие комплексных исследований на этапе амбулаторного наблюдения пациентов с ИБС, перенесших острое состояние.
Врачи убеждены, что только благодаря своевременной диагностике и улучшению методик оценки рисков и осложнений на ранних стадиях в России можно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. По словам Юрия Беленкова, на Западе смертность от заболеваний сердца меньше "за счет регулярного применения рентгенохирургии, включая каронарографию со стентированием, что позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с ИБС на 10-15 лет". При этом, по его словам, баллонную ангиопластику и стентирование в России получают в среднем около одного процента больных, а в экономически развитых странах - 25-30 процентов.
Директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова Аркадий Верткин отмечает и низкий уровень подготовки практикующих врачей-специалистов. "Ишемическая болезнь сердца - это достаточно многоликое заболевание, которое включает как острые формы (например, инфаркт миокарда), так и хронические (сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и другие). Эффективность ведения пациентов с перенесенным инфарктом зависит от множества факторов. В первую очередь, это, конечно, компетентность врача", - говорит Аркадий Верткин.
Павел Воробьев добавляет, что немало проблем и на завершающем этапе лечения - диспансерном наблюдении, а именно, "не решен вопрос обеспечения пациентов после инфаркта бесплатными препаратами". "Обеспечение пациентов бесплатными лекарствами стало более длительным, но осталось недостаточным, - подтверждает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв. - Перечень препаратов, которые выдаются бесплатно, не включает в себя все лекарства, положенные пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями по клиническим рекомендациям. То есть качество лечения и его результаты могут быть лучше. Мы видим, что в 2022 году на треть меньше людей стали принимать нужное лечение из-за окончания срока льготного лекарственного обеспечения. А более 50 процентов пациентов продолжают платить за назначенные препараты из собственного кармана".
"КардиоЛиния" помогает
"Крайне важным фактором для снижения летальности и частоты прогрессирования острых форм сердечно-сосудистых заболеваний является контроль качества медпомощи со стороны страховщиков на всех ее этапах, - отмечает Дмитрий Кузнецов. - Результаты независимого аудита, который осуществляют страховые медицинские организации, должны восприниматься участниками здравоохранения как план или "дорожная карта" для устранения дефектов, снижения частоты и объемов нарушений по кардиологическому профилю. Страховщики занимаются социально значимыми направлениями в пределах вверенных им государством полномочий и максимально используют все доступные инструменты - от индивидуального сопровождения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями до экспертиз качества медицинской помощи".
Такую практику систематизировала и сейчас расширяет "АльфаСтрахование - ОМС". С 2021 года ее страховые представители по программе "КардиоЛиния" сопровождают каждого застрахованного с острой ИБС и контролируют качество оказания медпомощи таким пациентам. Например, за прошлый год число нарушений качества медпомощи пациентам с острыми формами ИБС достигло 26 процентов. В компании выделили три "наиболее чувствительных" категории пациентов, получающих индивидуальное сопровождение. В первую группу входят пациенты с острой формой ИБС, которые не были вовремя госпитализированы в стационар. Во вторую - пациенты, которым не проводилась коронарография со стентированием. В третью вошли амбулаторные пациенты с хронической формой ИБС, которые не направляются на контрольную коронарографию для мониторинга состояния стентов (нет ли закупорки, не нарушено ли ранее восстановленное кровоснабжение). Эксперты СМО также с целью профилактики тромбозов и предотвращения повторных инфарктов контролируют проведение антитромботической терапии и исследования показателей свертывающей системы крови на этапе диспансерного наблюдения.
"Выстроенный нами алгоритм сопровождения кардиологических пациентов позволяет обеспечивать непрерывность и преемственность медпомощи без сбоев на ключевых жизненноважных этапах, - говорит генеральный директор "АльфаСтрахование - ОМС" Андрей Рыжаков. - Совместно с руководством медицинских организаций мы формируем группы застрахованных, которые выпали из процесса диагностики и лечения, разрабатываем варианты информационного взаимодействия с этими группами, чтобы такие пациенты получили столь важное лечение и обследования на том или ином этапе медицинской помощи. Такая стратегия адресного сопровождения застрахованных с острыми формами ИБС, в сочетании с независимым контролем качества медпомощи и работой с лечебными учреждениями по устранению недостатков, действительно влияет на снижение летальности и инвалидизации кардиологических пациентов, поскольку, по данным самих врачей, своевременное оказание медицинской помощи таким пациентам приводит к снижению летальности более чем в 2,5 раза".