Филипп Николаевич, каковы основные факторы риска при сердечно-сосудистых заболеваниях?
Филипп Палеев: Причины высокой смертности от ССЗ заключаются именно в высокой распространенности основных факторов риска. Каждый третий курит, не менее 60 процентов имеют нарушения липидного обмена, до 40 процентов страдают артериальной гипертонией, ожирением. В нашей стране зарегистрировано 5 миллионов пациентов с сахарным диабетом и около 5 миллионов - с ишемической болезнью сердца. Все это способствует высокому риску развития и прогрессирования атеросклероза.
Какое место атеросклероз занимает в спектре ССЗ?
Филипп Палеев: Основные факторы риска ССЗ принято подразделять на немодифицируемые, то есть те, которые изменить невозможно, и модифицируемые. Немодифицируемые - это генетическая предрасположенность, возраст и пол (у мужчин сердечно-сосудистые осложнения, как правило, проявляются примерно на 10 лет раньше, чем у женщин). К модифицируемым факторам относятся нерациональное питание, низкий уровень физической активности, курение, высокий уровень холестерина, повышенное артериальное давление, ожирение, высокий уровень глюкозы и сахарный диабет, чрезмерное употребление алкоголя и психосоциальные факторы риска. Атеросклероз занимает центральное место в спектре ССЗ. Заболевания, с ним связанные, вносят основной вклад в структуру смертности в нашей стране. При его развитии растет вероятность таких заболеваний, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, атеросклероз перифирических артерий и др. В частности, развитием атеросклероза обусловлены такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Именно с ними связано более 60 процентов смертей в общей структуре смертности населения.
Чем опасен высокий уровень холестерина?
Филипп Палеев: Высокий уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности ("плохой" холестерин) является одним из наиболее значимых факторов риска атеросклероза и связанных с ним ССЗ и их осложнений. Его "излишки" откладываются в стенках артерий по всему организму. Отложение холестерина в стенках коронарных артерий (коронарный атеросклероз) способны вызвать их закупорку и привести к инфаркту миокарда. Отложение холестерина и закупорка мозговых артерий приводит к мозговому инсульту. А отложение холестерина в стенках периферических артерий, например артерий ног, нередко приводит к их ампутации.
Целью федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" является снижение заболеваемости и смертности. Как вы оцениваете ход его реализации и достигнутые результаты?
Филипп Палеев: Этот проект позволил произвести переоснащение и дооснащение медицинским оборудованием региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений в субъектах РФ, а также совершенно бесплатно обеспечить лекарствами в течение двух лет всех пациентов, перенесших такие сердечно-сосудистые события, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, а также чрезкожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование или радиочастотную абляцию по поводу нарушений сердечного ритма. Проект уже дает результат в виде снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и он мог бы быть гораздо большим, если бы не пандемия COVID-19. Сейчас программа льготного лекарственного обеспечения не только продлена до двух лет для перечисленных категорий пациентов, но и была расширена за счет введения в перечень высокоэффективных современных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности, что может еще существенно снизить показатели смертности. Минздрав России нашел возможность увеличить охват препаратами без увеличения финансирования, и сейчас он близок к 100 процентам.
Обсуждается и возможность дальнейшего совершенствования программы.
Что еще может сделать государство, чтобы более эффективно решать эту сложную проблему?
Филипп Палеев: Большой потенциал, на мой взгляд, имеет широкое внедрение в клиническую практику эффективно работающей системы кардиореабилитации. Эта технология доказала свою эффективность в снижении сердечно-сосудистой смертности, но она не столь проста в плане реализации. Осуществлять ее должна мультидисциплинарная бригада специалистов в условиях специализированных медицинских отделений. Существенным подспорьем здесь может стать технология дистанционной поддержки больных.
Дальнейшее и мощное снижение риска смертности, обусловленной атеросклерозом, возможно при широком, всеохватывающем внедрении программы первичной профилактики. Раннее выявление всех факторов риска, адекватное и своевременное воздействие на них не позволит развиваться упомянутым грозным заболеваниям. В идеале нужна работа с подрастающим поколением, которая позволит не допустить формирования факторов риска. Это могло бы минимизировать развитие атеросклероза и других неинфекционных заболеваний.
Почему именно группа пациентов после инфаркта, инсульта и перенесенных вмешательств была выбрана для льготного лекарственного обеспечения? Какова вероятность повторного сердечно-сосудистого события?
Филипп Палеев: Пациенты, перенесшие инсульт или инфаркт, а также пациенты с доказанным атеросклерозом и перенесшие операции на сосудах сердца, относятся к группе очень высокого риска. Без необходимой лекарственной терапии риск повторного сердечно-сосудистого события в течение одного года после первого крайне высок. Поэтому так важно, чтобы пациенты не прекращали принимать лекарства даже на фоне улучшения самочувствия. То, что пациенты этих групп теперь могут бесплатно получать жизненно важные лекарства в течение 24 месяцев, - это большое достижение.
Каковы современные подходы к наблюдению этих пациентов? Все ли современные возможности терапии доступны для них? Как будет развиваться это направление?
Филипп Палеев: Сейчас активно обсуждается проект новой редакции приказа Минздрава России N168н по диспансерному наблюдению, в котором прописана роль кардиологов и терапевтов в ведении пациентов высокого риска, конкретизированы периодичность и программы обследования пациентов в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, внедрения телемедицинских консультаций. Все эти изменения направленны на улучшение вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и повышение продолжительности жизни. Все современные, доказавшие свою эффективность методы лечения и препараты включаются в клинические рекомендации и становятся доступными для пациентов как в рамках отдельных федеральных программ, таких как "Клинические апробации инновационных методов лечения" или программа высокотехнологичной медицинской помощи, либо компенсируются из средств Фонда обязательного медицинского страхования.
Снижает ли применение инновационных препаратов у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска расходы государства на эту группу?
Филипп Палеев: При оценке внедрения в практическое здравоохранение новых методов лечения или лекарственных препаратов обязательно проводится доказательство клинической эффективности (влияние на смертность, тяжелые осложнения, продолжительность и качество жизни), а также медико-экономический анализ. Зачастую эффект от дорогостоящего лечения начинает проявляться не сразу, а в течение 3-5 лет - в виде снижения частоты госпитализаций, осложнений, обращений в скорую медицинскую помощь и т.п. Если препарат или методика включаются в систему государственного финансирования, значит, они приносят больше пользы для человека и позволяют улучшать оказание медицинской помощи, повышая ее доступность и качество.
В рамках федерального проекта было принято важное решение: расширить программу льготного лекарственного обеспечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Какие дальнейшие этапы развития программы наиболее важны для достижения результата?
Филипп Палеев: Лечение нарушений липидного обмена у пациентов, перенесших острые сосудистые события, является крайне важным элементом вторичной профилактики и включает в себя диету, снижение массы тела, дозированную физическую нагрузку, отказ от курения и лекарственную терапию. Не все препараты входят в программу льготного лекарственного обеспечения пациентов высокого риска, однако это не ограничивает врача от назначения препаратов, которые им показаны. Для этого существуют дополнительные возможности, предоставляемые региональными льготными программами. Кроме того, при показаниях и соответствующем назначении врача введение новых препаратов группы PCSK9 осуществляется за счет средств фонда обязательного медицинского страхования в рамках дневного стационара.