Сахарный диабет в два-три раза увеличивает риск развития инфаркта и инсульта, а также провоцирует другие серьезные осложнения - поражение почек, глаз, стоп. Поэтому такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача - для чего в нашей стране предусмотрено обязательное диспансерное наблюдение. Эксперты системы ОМС рассказали "Российской газете", как встать на учет, и какая бесплатная медпомощь положена больным сахарным диабетом.
Контроль за нарушениями
Наиболее частым нарушением со стороны медучреждений - около 80% случаев - является как раз несвоевременная постановка на диспансерный учет, это показывают проверки со стороны страховых медорганизаций.
Хотя, согласно требованиям действующего законодательства, взрослые пациенты с сахарным диабетом должны постоянно наблюдаться у врача-терапевта, а диспансерное наблюдение должно быть установлено в течение трех рабочих дней после постановки диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях либо после получения выписного эпикриза, если пациент проходил лечение в стационаре.
Аналогичный алгоритм существует и для детей с выявленным сахарным диабетом - они должны быть поставлены на диспансерный учет у врача-педиатра. Поэтому как только установлен диагноз "сахарный диабет", необходимо срочно обратиться к участковому врачу для постановки на учет.
Важно: при диспансерном наблюдении пациентов с СД в рамках ОМС предусмотрен большой объем исследований, которые проводятся регулярно. Однако страховые медицинские организации, проводя проверки, и в этом нередко находят нарушения - дело еще и в том, что пациенты не знают, на что имеют право и не настаивают на регулярных обследованиях, если сам врач их не назначает.
"Увы, нередки нарушения установленных нормативов. Это нарушения клинических рекомендаций, непроведение всего комплекса положенных обследований, нужных консультаций и осмотров", - пояснила член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина.
Какие именно обследования положены пациентам с сахарным диабетом?
1) Лабораторные анализы.
Для больных СД-1 и СД-2 типов в возрасте старше 18 лет по программе ОМС предусмотрены следующие анализы:
· 1 раз в 3 месяца - уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).
· Не реже 1 раза в год - общий (клинический) и биохимический (белок общий, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, билирубин общий, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, мочевая кислота).
· 1 раз в год - общий (клинический) анализ мочи.
· Не реже 1 раза в год - определение альбумина в утренней порции мочи или соотношения альбумина/ креатинина в утренней порции мочи
· Не реже 1 раза в год - расчет скорости клубочковой фильтрации не реже 1 раза в год.
Для больных СД-1 типа в возрасте до 18 лет:
· Не реже 2-х раз в год - исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).
· Не реже 1 раза в 5 лет - анализ биохимического общетерапевтического (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды) начиная с возраста 10 лет
· 1 раз в год - исследование уровня антител к тканевой трансглутаминазе или/и антител к эндомизию (IgA или IgG при дефиците IgA) при диагностике диабета или при длительности диабета 2-5 лет.
· 1 раз в год - исследование уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину при диагностике диабета или при отсутствии данных результатов за последние 2 года.
· 1 раз в год - определение уровня альбумина в моче и креатинина в плазме крови с оценкой соотношения альбумин/креатинин альбуминурию у пациентов, начиная с возраста 11 лет или при длительности заболевания более 5 лет.
2) Как измерять детям уровень глюкозы в крови в домашних условиях.
Рекомендуется проведение регулярного самоконтроля глюкозы с измерением глюкозы крови глюкометром. Такой контроль помогает достичь оптимальных показателей уровня сахара в крови, а это снижает риск осложнений.
Насколько часто нужно проводить самоконтроль гликемии при СД-2 у детей, определяется индивидуально для каждого пациента. Врач, давая рекомендации, учтет применяемую сахароснижающую терапию и уровень компенсации углеводного обмена.
Обычно рекомендуется измерение гликемии не реже 3 - 4 раз в неделю у детей на монотерапии метформином, не реже 6 раз в день на интенсифицированной схеме инсулинотерапии.
При целевом уровне гликированного гемоглобина на фоне монотерапии метформином обычно достаточно нескольких измерений гликемии в течение недели: натощак и после приёма пищи.
При повышении уровня гликированного гемоглобина, во время сочетанной патологии или присоединившегося заболевания, возникновении симптомов гипер- и гипогликемии следует увеличить частоту самоконтроля. Пациентам на инсулинотерапии необходимо проводить самоконтроль гликемии более часто до 4 - 10 раз в день.
3) Осмотры, инструментальные исследования и рекомендации.
Пациенты с СД должны постоянно наблюдаться у врача-терапевта, а дети у врача-педиатра. "Важно знать, что врач должен выполнять и комплексное обследование стоп - не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее - не реже одного раза в год. Также он должен проводить визуальный осмотр и пальпацию мест инъекций и проверку техники инъекций инсулина не реже одного раза в 6 месяцев у пациентов, находящихся на инсулинотерапии", - отмечает советник генерального директора страховой медицинской организации "Капитал-МС" Михаил Пушков.
Для пациентов с СД 1-го типа врач должен дать рекомендации по самоконтролю гликемии не менее 4 раз в сутки с помощью глюкометра, а также назначить или скорректировать инсулинотерапию для улучшения показателей гликемического контроля.
Для пациентов с СД-2 типа врач должен назначить или скорректировать сахароснижающую терапию для улучшения показателей гликемического контроля.
Всем пациентам с сахарным диабетом выполняют:
- ЭКГ - ежегодно;
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы и паращитовидных желез (при отсутствии других показаний/заболеваний) - один раз в два года;
- ЭХО КГ проводится в дополнение к ЭКГ при наличии у пациента гипертонической болезни, ожирения, ишемической болезни сердца (ИБС).
- если у вас наблюдаются головокружения, снижение трудоспособности, утомляемость, головные боли, снижение слуха, зрения - необходимо провести УЗДГ сосудов головы и шеи и КТ головного мозга.
4) Обследования у врачей - узких специалистов.
Для больных с диагнозом "сахарный диабет" обязателен ежегодный профилактический прием у офтальмолога и невролога, в том числе и для детей с 11 лет или при длительности заболевания более 5 лет.
Офтальмолог должен регулярно выполнять биомикроскопию глаза и глазного дна под мидриазом - не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год.
Кроме того, для детей предусмотрена консультация медицинского психолога - как для пациента, так и для его родителя (законного представителя).
5) Что пациент может сделать сам для своего здоровья.
В поддержании качества жизни и минимизации осложнений при сахарном диабете очень важна приверженность к соблюдению всех рекомендаций для лечения. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют пройти обучение в "Школе для пациентов с сахарным диабетом", вести дневник самоконтроля АД, пульса, уровня сахара с помощью глюкометра, проводить пальпацию мест инъекций.
Необходимо также скорректировать питание и придерживаться соответствующей диеты, при необходимости - проводить расчет калорийности пищи либо хлебных единиц (ХЕ).
Очень важно также проводить обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп). При появлении онемения, болей либо судорог в нижних конечностях, изменениях цвета кожи нужно незамедлительно обращаться к врачу за направлением на проведение УЗДГ сосудов нижних конечностей и консультацию сосудистого хирурга.
"Надо также не реже 1 раза в 3 месяца планово посещать врача-терапевта, а при стойком повышении АД, головокружениях, снижении трудоспособности, утомляемости, возникновении головных болей, ухудшении слуха или зрения обращаться к врачу в срочном порядке", - рекомендует Михаил Пушков.
6) Возникают проблемы - обращайтесь в СМО
Поскольку диспансерное наблюдение регламентировано различными нормативными актами, это позволяет страховым медицинским организациям в системе ОМС отслеживать правильность и качество медицинской помощи. При любых сложностях при диспансерном наблюдении, необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию.
"Если вам отказывают в исследованиях, вы не можете попасть к офтальмологу, неврологу, вас не информируют о том, какой объем обследований полагается, в любом спорном случае - обращайтесь в свою страховую компанию. Страховое представитель всегда окажет помощь и сделает все возможное для решения вашего вопроса", - подчеркивает Пушков.
Алгоритм обращения в СМО прост. Чтобы связаться со своей страховой компанией, нужно узнать ее название, которое расположено на вашем полисе ОМС. Там же, как правило, указаны и необходимые контактные данные. Или их можно уточнить на сайте страховой компании. Далее необходимо позвонить по телефону контакт-центра и изложить проблему. После вашего звонка страховой представитель предпримет необходимые действия - свяжется с медицинской организацией или с органом управления здравоохранением для решения вашей проблемы.