По меркам истории, двадцать пять лет - цифра ничтожная. Но для пациента, который столкнулся с таким диагнозом тогда и сейчас, - разница колоссальная. Возможно, ценою в жизнь. И для врача, ученого это невероятная разница в арсенале средств и технологий борьбы против злейшего недуга. Что изменилось за четверть века? На наши вопросы отвечает главный онколог Минздрава России, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава России, академик Андрей Каприн.
Андрей Каприн: Прежде всего нужно уточнить: рак не возник в 2000 году, когда был учрежден этот день. Признаки опухолевого поражения находили на останках древнейших животных, на мумиях древних египтян. Их описание - в древнеегипетских папирусах и древнеримских трудах, русские князья болели раком. Само название "карцинома" - буквально "крабовидная опухоль" - придумано Гиппократом. До нашей эры. Так что рак был всегдашний спутник человека.Другой вопрос в том, что эту болезнь не всегда могли диагностировать на том уровне, на котором мы делаем это сейчас. Многие проявления злокачественных новообразований нашими предками бывали приняты за иные недуги, соответственно, и не упоминались как рак. Арсенал лечения в основе своей включал хирургический этап. Официально вопрос "почему возникает рак" прозвучал в конце XVIII века в работах блестящего хирурга и исследователя сэра Персиваля Потта. Сегодня вопросы канцерогенеза - то есть причин возникновения рака - изучаются пристально и внимательно. Понимание природы проблемы дает ключ к ее разгадке.
Андрей Дмитриевич! И все же почему именно 2000 год?
Андрей Каприн: ХХ век - век высоких технологий - подарил нам невероятный прогресс во многих сферах жизни, толкнул человечество далеко вперед. Индустриальные, промышленные, научные прорывы...
Всего не перечислить. Не отставала и медицина. Более того, научные разработки коллег - физиков, химиков, производителей техники стали активно внедряться в сферу лечения многих болезней. Рака в том числе. От первых радиоактивных зерен Пьера и Марии Кюри мы приходим к эре радионуклидной диагностики и радиотерапии.
Развивается ядерная физика - параллельно развивается "мирный атом". Прототип ПЭТ КТ, к слову, был изобретен в 1952 году. В 1958 году американский биофизик и инженер Холл Ангер изобрел гамма-камеру. Безусловно, потребовалось еще не одно десятилетие, чтобы эти технологии были внедрены в клиническую практику. Тем не менее это же произошло.
То же самое можно рассказать и про лучевую терапию, и про лекарственное лечение. С развитием химической промышленности появлялись все новые комбинации препаратов. Развивается диагностика. Ныне мы можем видеть все более сложные случаи. Развивается терапия - рак лечат лучше. Но и больных прибавляется! Новые и новые случаи выявляются благодаря современным научным и техническим достижениям.
И я смею предположить, что именно к концу ХХ века человечество осознало масштаб распространения и уровень угрозы онкологических заболеваний. Более того, пришло понимание, что рак гораздо проще лечить на ранней - первой и второй - стадии. И значит, необходимо побудить население более ответственно относиться к собственному здоровью, к профилактике онкологических заболеваний, регулярно проходить осмотры. Ведь что такое "Международный день" ВОЗ? Это день просвещения по вопросам, которые признаны ВОЗ и ООН проблемами высокой значимости для всего человечества. И к 2000 году вопрос ранней диагностики и успешного лечения онкологических заболеваний стал именно таким, достойным учреждения Всемирного дня борьбы против рака.
Но! Еще об одном просто обязан сказать. В 2025 году отмечается 80-летие Великой Победы и 80-летие онкологической службы Российской Федерации. Почему обязан? Потому что советская, ну а теперь российская, онкологическая служба была основана в последний год войны - 30 апреля 1945 года. Наши великие учителя, руководители страны еще восемьдесят лет назад именно в те непростые дни осознавали важность борьбы против рака в стране, ослабленной войной и лишениями.
А последние 25 лет... Что они изменили в онкологии?
Андрей Каприн: Многое. Лечение онкологических заболеваний стоит на трех китах - хирургия, лекарственное лечение, лучевая терапия. Помогает врачам в определении тактики лечения арсенал диагностических процедур, в том числе молекулярно-генетических.
Давайте возьмем вашу незабвенную тетю Машу из соседнего подъезда. С чем бы она столкнулась, услышав диагноз "рак" в 2000 и 2025 годах. Оговорюсь! Что и двадцать пять лет назад, тетя Маша была бы спасена, если бы пришла в самом начале болезни. Однако, если речь идет о запущенной - третьей или четвертой - стадии болезни, здесь уже могут быть нюансы. И безусловно, я сразу скажу о различиях в качестве жизни во многих случаях лечения.
Что имею в виду? Возьмем, к примеру, онкохирургию. Одним из наиболее заметных достижений последних лет стало внедрение минимально инвазивных методов лечения, таких как лапароскопическая и роботизированная хирургия. Роботизированные системы, многие из которых как раз и зародились в 2000-х годах, сегодня помогают хирургам выполнять сложные операции с высокой точностью и минимальным вредом для пациента в таких сферах, как урология, гинекология, абдоминальная и торакальная хирургия, ортопедия и микрохирургия. Монопортовые системы, машинное обучение, интегрированные медицинские сканеры, ультразвуковые, КТ и МРТ-датчики, флюоресцентная диагностика, дополненная и виртуальная реальность сегодня внедрены в роботизированную хирургию. Это целая вселенная в операционной.
Безусловно, я убежден, что руки врача не заменит ничто. До сих пор сложнейшие хирургические вмешательства выполняет многосоставная хирургическая бригада, в которой часто не только хирурги-онкологи, но и, например, сосудистые хирурги. Уже наработан тот объем операций, которые проводит робот.
Далее. Современная онкохирургия уделяет большое внимание не только удалению опухоли, но и восстановлению функций и внешнего вида пациента. Да, это тоже очень важно в психологической и социальной реабилитации столкнувшейся с проблемой тети Маши. Активно применяются реконструктивные и пластические операции в хирургии молочной железы, головы и шеи, кожи, мягких тканей и костей. В нашем Центре используются технологии 3D-моделирования и печати различных имплантов и протезов, например в хирургии челюсти. И если бы наша условная тетя Маша, например, в 2000 году столкнулась с необходимостью хирургического лечения рака молочной железы, то в то время основной операцией была радикальная мастэктомия с удалением пораженного органа. А сейчас у нашей пациентки есть множество вариантов пластической операции - например, с использованием TRAM и DIEP лоскута. Фото таких операций невероятно радуют - отличный косметический эффект. И сохраненная уверенность пациентки в женской привлекательности. Но! Опять я должен сказать: это все возможно, если тетя Маша пришла к нам - врачам - вовремя!
Андрей Дмитриевич! Вы хирург. Прибавила бы: хирург от Бога. Потому спрошу: где в вашей любимой хирургии модная нынче персонализированная медицина? Конкретнее: что сегодня можно персонализировать в операции, кроме, конечно, особенностей ее проведения у каждого уникального пациента?
Андрей Каприн: Поменялась сама парадигма применения хирургического лечения в контексте всего комплекса лечения. И это заслуга как раз персонализированной медицины: развития молекулярной биологии, генетики, составление паспорта каждой конкретной опухоли привело к появлению индивидуальных подходов и в хирургии в том числе.
Что имею в виду? Теперь хирурги могут планировать операции с учетом индивидуальных особенностей опухоли пациента. Это позволяет индивидуально определять объем хирургического вмешательства и избегать излишне радикальных операций. А в некоторых случаях обходиться без инвазивных вмешательств, оставляя пациента под наблюдением. Развитие систем искусственного интеллекта и прогностических шкал помогает в планировании операций, анализе изображений и прогнозировании рисков осложнений. Это тоже помогает хирургу выбирать необходимый объем. О хирургии я могу говорить бесконечно. Остановлюсь. Но скажу: за последние даже десять лет онкохирургия превратилась в высокотехнологичную и многогранную дисциплину.
И если нашей тете Маше не повезло - и ее ждет не хирургия, а химиотерапия? Или... повезло?
Андрей Каприн: Это как посмотреть. Сегодня мы применяем более расширенный термин "лекарственное лечение". Оно - неотъемлемая часть большинства схем комбинированного лечения рака. В некоторых случаях, увы, опять же в подавляющем большинстве из них - запущенных случаях, лекарственная терапия - основной вариант противоопухолевого лечения. У всех давно на слуху такие понятия, как таргетная или иммунотерапия. Развитие лекарственной терапии неразрывно связано с развитием патоморфологической диагностики и молекулярной генетики с конца как раз 90-х годов. Расширились панели иммуногистохимических исследований, появилось намного больше маркеров диагностики редких опухолей, таких как саркомы, лимфомы, опухоли костной системы.
Примеры!
Андрей Каприн: Приведу несколько. Так, был разработан маркер PDL для подбора препаратов при раке легкого, раке мочевого пузыря. В клиническую практику вошло определение мутаций при раке молочной железы - BRCA 1 и BRCA2, которое проходит каждая женщина.
Или же, например, при раке кишки теперь, помимо постановки диагноза, в лаборатории выполняются иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования для подбора таргетной терапии. И все это теперь доступно тете Маше даже в регионе. Даже NGS-секвенирование всего лишь пару лет назад было чем-то из ряда вон, доступным только ограниченному кругу пациентов. Теперь это исследование можно выполнить во многих центрах.
А фармацевтика? Уже не все чужое?
Андрей Каприн: Помимо инновационных препаратов зарубежного происхождения, в России каждый год регистрируются десятки противоопухолевых препаратов отечественного производства, в том числе проходят все этапы испытаний молекулы, синтезированные впервые.
То же самое можно сказать и про терапию радиоактивными изотопами. За последние пять лет мы пришли к созданию собственных ядерных аптек, синтезу российских радиофармпрепаратов и разработке технологий их применения. Так, НМИЦ радиологии первым открыл на своей базе ядерную аптеку, разрабатывая новейшие препараты для лечения кастрат-резистентного рака предстательной железы, костных метастазов и поражений печени и поджелудочной железы.
Кибернож, гамма-нож, о которых так много раньше говорили... Лучевая терапия? Ей теперь места нет?
Андрей Каприн: Наоборот. За последние четверть века лучевая терапия претерпела заметные изменения, превратившись в один из самых высокотехнологичных методов в медицине, в онкологии. Еще в начале 2000-х годов пациенты с метастазами в головной мозг получали в основном только симптоматическое лечение и не имели шансов на противоопухолевую терапию.
Сейчас же благодаря методам стереотаксической радиохирургии и гипофракционирования открыты возможности применения радикальной хирургии и современной лекарственной противоопухолевой терапии вместе с облучением. Все это позволяет лечить даже самые резистентные и запущенные случаи. Еще несколько лет назад было сложно представить себе, что "невидимый скальпель" гамма-ножа может заменить руку хирурга. Однако уже здесь и сейчас большинство даже самых сложных опухолей головного мозга лечатся без разрезов. Операции только с помощью радиотерапии. Это стало рутинной практикой.
Андрей Дмитриевич, складывается впечатление радужной картины борьбы против рака. И хирургия эволюционирует, и препараты производим, и метастазы в головном мозге облучаем...
Андрей Каприн: Безусловно, проблемы были и есть всегда. Это жизнь. Но... Той поддержки, которую видит наша онкологическая служба со стороны лично президента, правительства, Минздрава, вряд ли видит какая-либо другая онкослужба в мире. Президент обозначил борьбу с онкологическими заболеваниями как приоритет государственной политики. За реализацией федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями" пристально следит министр здравоохранения Михаил Альбертович Мурашко...
А вакцина против рака?
Андрей Каприн: Сегодня мы переходим к реализации новых проектов и программ, включая столь популярную ныне проблему испытания вакцины против рака.