Документ предполагает, что высшее должностное лицо субъекта Федерации сможет принимать решение о передаче полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС) сроком не менее чем на три года.
Однако часть профессионального сообщества высказывает опасения, что реализация проекта в текущей редакции может привести к чрезмерной централизации системы. Предложенные изменения фактически исключают независимого участника - СМО, через которую граждане сейчас реализуют право на выбор страховщика и защиту своих интересов в ОМС.
Директор департамента аудита здравоохранения и спорта Счетной палаты России Татьяна Мухтасарова на заседании профильного комитета Госдумы отметила, что в законопроекте не определены условия возврата СМО права на деятельность в сфере ОМС.
"Нужно понимать, что переходный механизм должен быть четко прописан, иначе система может столкнуться с рисками снижения качества контроля и защиты прав пациентов", - подчеркнула она.
Эксперты обращают внимание и на то, что за последние годы подходы к регулированию ОМС менялись неоднократно. Так, с конца 2024 года СМО получили право сопровождать застрахованных по всей стране, а в 2020 году, напротив, были ограничены в ряде контрольных функций в отношении федеральных медучреждений. Непоследовательность в принятии решений мешает формированию долгосрочной стратегии развития системы.
Заместитель генерального директора страховой компании "СОГАЗ-Мед" Сергей Плехов привел пример:
"В Ханты-Мансийском автономном округе в рамках пилотного проекта жителей начал страховать ТФОМС. Эксперимент продлился год и был отменен - фактически никто из застрахованных не ушел из своей страховой.
После отмены эксперимента страховщики и далее смогли помогать своим застрахованным в получении бесплатной медпомощи по ОМС, защищать их права. Нынешний законопроект не предлагает застрахованному права выбора, более того - перечеркивает выбор страховщика, который они сделали ранее".
Важнейшая функция СМО - независимая оценка качества медицинской помощи, говорил ранее заместитель научного руководителя Финансового университета при Правительстве РФ Александр Шатилов. По его словам, именно СМО сегодня выполняют роль посредника между государственными фондами и населением, помогая оперативно решать вопросы, возникающие при оказании медпомощи.
"Главная задача страховщиков - контроль качества и защита интересов пациентов", - уверен эксперт.
В структуре страховых компаний также создан институт страховых представителей, обеспечивающих информационное сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медпомощи. Этот институт стал важной частью пациентоориентированной модели здравоохранения. Страховые представители консультируют граждан по выбору медорганизаций, срокам и объему помощи, помогают в решении спорных ситуаций. В случае передачи функций фондам регионам потребуется создавать аналогичный механизм с нуля - на это уйдет время, ресурсы и кадровые усилия.
Министр здравоохранения Михаил Мурашко, комментируя документ, подчеркнул, что изменения должны стать стимулом для СМО активнее работать. В регионах, где страховые компании демонстрируют высокую эффективность, оснований для их замещения не будет.
При этом статистика свидетельствует о сохраняющемся высоком уровне обращений граждан по вопросам ОМС. По данным Всероссийского союза страховщиков, количество жалоб на отказ в оказании медпомощи за первое полугодие 2025 года выросло на 38 процентов по сравнению с аналогичным периодом 2024 года. Это подтверждает востребованность функции независимого контроля.
Позицию пациентских сообществ озвучил сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. Он напомнил, что задача страховых компаний - обеспечение внешнего контроля качества медуслуг: "Если эти функции передать фондам, подведомственным органам власти, риск снижения объективности при рассмотрении жалоб возрастет".
Разработчики документа утверждают, что передача функций ТФОМС не приведет к негативным социально-экономическим последствиям.
В минздраве считают, что это решение повысит прозрачность расходования средств. В ведомстве подчеркивают, что реформа направлена на повышение управляемости и эффективности системы, а контрольные функции сохранятся, хотя и в иной форме.
Согласно проекту закона, решение о передаче полномочий должно приниматься за год до вступления в силу. За это время фонды должны будут создать инфраструктуру, обучить кадры. По оценке Счетной палаты, на переходный период, когда ТФОМС и СМО будут действовать параллельно, расходы на содержание фондов возрастут, потребуется обучение новых сотрудников и интеграция их в процессы взаимодействия с медицинскими учреждениями.
За годы работы страховые организации сформировали устойчивые связи с медучреждениями и гражданами, конкурируя между собой за качество обслуживания. Оценка эффективности СМО, введенная в последние годы, способствовала развитию пациентоцентричного подхода в здравоохранении.
Как отмечают эксперты, любые реформы в сфере ОМС должны быть направлены прежде всего на улучшение качества и доступности медицинской помощи. Для этого важно учитывать баланс интересов всех участников системы - государства, медицинских организаций и пациентов. Поэтому законопроект требует доработки, чтобы избежать снижения уровня защиты прав граждан и сохранить элементы независимого контроля качества.