Но за субъективными эмоциями стоят объективные клинические протоколы, стандарты оснащения и четкие алгоритмы действий медиков. Понимание этих норм - основа для диалога между пациентом и врачом, а также способ отличить реальные врачебные ошибки от неизбежных в медицине рисков.
Что входит в обязательный стандарт обследования при поступлении в роддом? Как часто акушерка и врач должны контролировать роженицу? При каких условиях могут отказать в партнерских родах и на что имеет право женщина, если считает, что с ней поступили неправомерно? На эти и другие вопросы "Российской газете" ответил научный сотрудник НИЛ здоровья женщины, матери и ребенка Пироговского университета Александр Кирющенков.
Мы говорили не о частном случае, который требует тщательного расследования, а о системных правилах, знание которых важно для всех будущих родителей.
Если в роддом приезжает будущая мать с болью и схватками, каким образом врач принимает решение, что роды начались? Могут ли ее "развернуть", сказав что схватки ложные? Женщины часто воспринимают команды медиков "подождать" как равнодушие...
Александр Кирющенков: Решение принимается только после осмотра врачом акушером-гинекологом. Критерии четкие - характер схваток, данные осмотра (раскрытие шейки матки, состояние плодного пузыря), результат КТГ (кардиотокографии), которая обязательна при поступлении для оценки состояния плода.
"Ложные схватки" (прелиминарные боли) не приводят к структурным изменениям шейки матки. Если при осмотре и КТГ патологии нет и нет родовой деятельности, пациентку в ряде случаев могут госпитализировать в отделение патологии беременных, а не в родблок.
"Развернуть" могут, только если признаки родов отсутствуют, а мать и плод в удовлетворительном состоянии. Осмотр и КТГ - обязательный стандарт при любом обращении.
Как проходит госпитализация роженицы, и какие действия медиков не допустимы по протоколам?
Александр Кирющенков: При поступлении пациентки проводится осмотр, сбор анамнеза, оформление информированного добровольного согласия (ИДС) на медицинское вмешательство, санитарная обработка, заполнение медицинской документации.
Отказ в госпитализации недопустим при наличии показаний. Также недопустимо требование оплаты за гарантированные ОМС-услуги, пренебрежительное обращение. Пациентка имеет право на полную информацию о своем состоянии.
Могут ли отказать в партнерских родах и почему?
Александр Кирющенков: Отказать могут только по объективным причинам (эпидемиологическим и клиническим). Например, поводом может стать отсутствие у отца будущего ребенка необходимых обследований (флюорография, иногда анализы на COVID-19, анализ на наличие антител к кори) либо если у мужчины инфекционное заболевание.
Также отказ может последовать из-за поведения партнера (например, состояние опьянения), если он агрессивно настроен.
Иногда в партнерских родах отказывают из-за нехватки персонала или отсутствия условий (переполненность роддома, ремонт).
Но в большинстве случаев, если у будущего отца есть все необходимые обследования, и он соблюдает правила поведения, отказ неправомерен.
Сейчас из-за случая в Новокузнецке много говорят о внутриутробной инфекции. Как она диагностируется - уже на этапе родов или после них? Если выясняется, что есть такая патология, это обязательно риск инвалидности или смерти для ребенка?
Александр Кирющенков: Внутриутробная пневмония - это воспаление легких, которое развивается у плода или новорожденного в первые сутки жизни. Основная причина - инфицирование ребенка. Это может произойти по разным причинам. Например, если женщина во время беременности серьезно болеет (гриппом, цитомегаловирусом, инфекциями, передающимися половым путем), инфекция может через плаценту проникнуть к плоду. Если у беременной развивается воспаление (бактериальный вагиноз, кольпит), микробы могут подняться к плоду и инфицировать околоплодные воды. Риск особенно велик при длительном (более 18 часов) безводном периоде в родах. Когда ребенок проходит по родовым путям, он может вдохнуть инфицированную жидкость.
Врачи-неонатологи в роддоме могут заподозрить внутриутробную пневмонию, если новорожденный слишком вялый, плохо сосет грудь, дышит часто, с трудом, есть синева вокруг рта, слишком высокая или, наоборот, низкая температура. Для подтверждения диагноза делают рентген легких и берут анализы крови.
Диагноз подтверждается после родов гистологией последа, посевами, обследованием новорожденного. Ситуация не частая, но и не казуистическая.
Хочу подчеркнуть, такой диагноз - это не приговор. Риск серьезных осложнений (сепсис, пневмония, неврологические нарушения) зависит от возбудителя, но если диагноз поставлен вовремя и проводится адекватная терапия, обычно все заканчивается благополучно. Летальные исходы сегодня редкость при правильном ведении.
Как часто будущие мамы не знают при поступлении в роддом, что у них есть проблемы (в том числе внутриутробная инфекция), и потом говорят "у меня была прекрасная беременность, а в родах все пошло не так?"
Александр Кирющенков: К сожалению, такое случается. Идеальная беременность не гарантирует идеальных родов. Проблемы могут быть скрытыми: дистресс плода, слабость родовой деятельности, преэклампсия, дебютировавшая в родах, та же внутриутробная инфекция.
Именно поэтому в родах ведется непрерывный мониторинг, чтобы выявить и исправить то, что не проявлялось ранее.
Как должны вести себя врач и акушерка во время родов? Какие анализы и процедуры должна проходить роженица?
Александр Кирющенков: Врач определяет тактику ведения родов, решает, необходимы ли родостимуляция, обезболивание, оперативное родоразрешение.
Роженицу несколько раз осматривают: при поступлении, излитии вод, подозрении на слабость родовой деятельности и т.д. Осмотры должны быть минимизированы для снижения риска инфекции. Если необходимо, врач выполняет медицинские вмешательства - вскрывает плодный пузырь, проводит ручное отделение и выделение последа, зашивает разрывы мягких родовых путей. В его ответственности - действовать при аномалиях родовой деятельности, кровотечении, острой гипоксии плода.
Акушерка ведет роды и выполняет назначения под наблюдением врача. Она наблюдает за состоянием роженицы, оказывает ей психологическую поддержку. По правилам - находится рядом с роженицей максимально долго, ведет роды при неосложненном течении до момента начала потуг (период изгнания).
Акушерка должна помогать, инструктировать роженицу - обучить технике дыхания и эффективному потуживанию.
Также акушерка проводит первичный туалет новорожденного.
Пациентка не должна оставаться без наблюдения в активной фазе родов. Если акушерке необходимо отлучиться, ее заменяет коллега или врач.
Перед любым вмешательством персонал обязан объяснить роженице цель, получить ее согласие.
Все действия, показания, осмотры, КТГ-записи, дозы введенных препаратов немедленно фиксируются в истории родов. Это главный юридический документ. При первых признаках отклонения от нормы (изменения у плода по данным КТГ, повышение АД у матери и пр.) акушерка немедленно вызывает врача.
Должны ли акушерка и врач быть в медицинской маске?
Александр Кирющенков: Требования СанПиН и Приказа Минздрава категоричны. В родильном зале, операционной соблюдаются принципы асептики и антисептики.
Обязательный минимум для любого контакта с роженицей: осмотр проводится в одноразовых медицинских перчатках и маске, которая должна меняться каждые два часа или при загрязнении.
Защитные очки или прозрачный экран на лицо обязательны при всех процедурах с высоким риском разбрызгивания биологических жидкостей (прием родов, обработка пуповины, ушивание разрывов).
Как часто роженицу в предродовой палате должны навещать врач и акушерка? Женщины часто жалуются, что их "бросили", не реагировали на жалобы.
Александр Кирющенков: При нормальном течении родов, как я уже сказал, акушерка находится с пациенткой постоянно или заходит каждые 15-30 минут. Врач осматривает при поступлении, при излитии вод, при полном открытии шейки матки, при возникновении осложнений и отклонений от нормального течения родов. На любые жалобы (сильная боль, головокружение, кровотечение, ухудшение самочувствия) персонал обязан реагировать немедленно.
Какие действия медиков направлены на снижение рисков в родах, и какие их действия должны вызывать тревогу?
Александр Кирющенков: Должен проводиться непрерывный мониторинг состояния матери и плода. Обязательная КТГ при поступлении, повторные КТГ по показаниям. Ведение партограммы для графического отслеживания динамики родов. Контроль АД, пульса, температуры тела роженицы.
Важен контроль тонуса матки, введение утеротоников (окситоцин) по стандартной схеме после рождения последа - это обязательный протокол.
Обязательно соблюдение правил асептики при всех влагалищных осмотрах, минимизация их количества, антибиотикопрофилактика при длительном безводном промежутке, положительном анализе на стрептококк.
Но важны не только грамотные медицинские действия. Доброжелательная атмосфера, когда роженице объясняют, как ей себя вести на каждом этапе и помогают ей, предлагают обезболивание - тоже залог благополучных родов.
И, конечно, врач и акушерка должны быть готовы к экстренным ситуациям. В роддоме всегда должна быть подготовленная операционная, круглосуточно дежурить анестезиолог-реаниматолог и неонатолог.
Что касается тревожных сигналов... Если персонал не принимает всерьез жалобы роженицы на сильную некупируемую боль, внезапную головную боль, нарушение зрения, резкое ухудшение самочувствия, кровотечение - это прямое отклонение от протокола.
Безусловное нарушение - отсутствие мониторинга, длительные (более 30 минут в активной фазе) периоды, когда никто не заходит в палату и не проверяет состояние роженицы и сердцебиение плода.
Подчеркну еще раз: любые манипуляции без предварительного понятного объяснения и устного согласия роженицы - это тоже нарушение, как и грубость, запугивание со стороны медперсонала. Отказ в обезболивании без медицинских противопоказаний - это тоже нонсенс.
В каких случаях проводят кесарево сечение, и может ли роженица настаивать на операции?
Александр Кирющенков: Все показания к родоразрешению путем кесарева сечения строго регламентированы. Это, например, отслойка или предлежание плаценты, рубец на матке, клинически узкий таз, острая гипоксия плода, его поперечное положение и др.
Требовать операцию "во имя безопасности себя и ребенка" пациентка может, но окончательное решение всегда за врачебным консилиумом, который оценивает соотношение пользы и вреда. Жизненные показания всегда являются приоритетом.
Какие процедуры и исследования проводятся новорожденному?
Александр Кирющенков: Обязательные действия в первые минуты жизни новорожденного, которые проводятся в родильном зале: оценка по шкале Апгар (дыхание, сердцебиение, тонус и пр). Ребенка взвешивают, измеряют рост, окружности головы и груди. Данные заносятся в документы.
Ребенка обрабатывают - отсасывают слизь из дыхательных путей, обтирают, накладывают стерильную скобку на пуповину. Вводят витамин К для нормализации свертываемости крови.
Далее проводят неонатальный скрининг на наследственные заболевания и аудиологический скрининг. Неонатолог осматривает ребенка при рождении и в первые 24 часа, затем ежедневно до выписки. Он оценивает состояние, рефлексы, выявляет возможные патологии.
В роддоме новорожденный получает первые прививки - вакцинация БЦЖ и против гепатита В проводится с согласия родителей.
На третьи сутки всем новорожденным проводят клинический анализ крови для исключения анемии, воспалительных процессов.
При каких обстоятельствах врачи могут не пускать родителей к новорожденному? И на что в этом случае родители могут рассчитывать?
Александр Кирющенков: Родителей могут не пустить к ребенку только по состоянию здоровья родителя (острое инфекционное заболевание). Взамен персонал обязан ежедневно сообщать родителям, каково состояние ребенка, информировать о диагнозе и прогнозе, предоставлять возможность телемедицинских консультаций (видеозвонки), организовать передачу молока (если мать не инфицирована).
Что вы рекомендуете делать роженице, если с ней поступали в родах жестко, жестоко или неправомерно?
Александр Кирющенков: Зафиксировать все: ФИО сотрудников, время, суть действий. Запросить копии медицинских документов.
Подать письменную жалобу на имя главного врача роддома.
При отсутствии реакции - обратиться в региональный Минздрав и Росздравнадзор.
Пожаловаться в профессиональную медицинскую ассоциацию или общественные организации по защите прав пациентов.