Об этом беседуем с Дмитрием Смирновым, врачом-стоматологом с более чем двадцатилетним стажем, специалистом в области функциональной стоматологии, руководителем клиники. Дмитрий Владимирович - двенадцатый стоматолог в третьем поколении. Его дед был стоматологом. Его отец - Владимир Безруков - известный детский челюстно-лицевой хирург. Сам Дмитрий в 2005 году окончил Московский государственный медико-стоматологический университет, прошел ординатуру и аспирантуру в Центральном НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Однажды он снял коронку, которую ставил его дед.
Дмитрий, знаю: вы считаете, что наши зубы нередко разрушаются не из-за качества пломбы, не из-за особенностей прикуса. Причина в стрессе. Точнее, в том, что наш организм делает с зубами в ответ на стресс. Делает автоматически, не спрашивая нашего разрешения?
Дмитрий Смирнов: Начнем с самого начала - с биологии. Что происходит с человеком в момент стресса? Есть такой рефлекс "бей или беги". Это один из древнейших физиологических механизмов, который сформировался задолго до появления человека разумного. Любой живой организм - от одноклеточной инфузории-туфельки до вершины биологической эволюции Homo sapiens, - реагирует на угрозу одинаково. В момент опасности, страха, физического или эмоционального напряжения организм встает перед выбором: сражаться или бежать. И то, и другое - стресс. И то, и другое запускает мощнейший физиологический ответ - перегрузку.
И что происходит в момент этой перегрузки с зубами?
Дмитрий Смирнов: Человек сжимает зубы. Это происходит обязательно: осознает он это или нет. Это физиология. Посмотрите на боксеров. Если боксер в момент удара расслабит жевательные мышцы, он получит перелом челюсти. Именно поэтому спортсмены используют капы. Но боксеры хотя бы знают о проблеме. Обычный человек - нет.
А живем мы в эпоху колоссального информационного ускорения. Количество стрессовых ситуаций, с которыми человек сталкивается ежедневно, несравнимо с тем, что было двадцать или тридцать лет назад. Новостной поток, рабочие дедлайны, семейные конфликты, финансовые тревоги - все это стресс. И в ответ на каждый наш организм, следуя генетической программе, сжимает зубы.
Наступает бруксизм - состояние чрезмерного, неконтролируемого стискивания или скрежетания зубами. Важно понимать: сам по себе рефлекс сжатия зубов естественен и даже полезен в момент острого стресса. Проблема начинается тогда, когда этот рефлекс становится хроническим, когда человек сжимает зубы постоянно: на работе, в пробках, ночью во сне. И перестает это замечать.
То есть зубы разрушаются не потому, что их плохо лечили?
Дмитрий Смирнов: Вот именно! И человек опять приходит к стоматологу. Ему ставят пломбу. Она выпадает. Ставят коронку. Она ломается. Делают имплант. Он не приживается. Лечат десны. Они снова воспаляются. Человек идет к другому стоматологу, потом еще к одному. Думает: "Все они делают некачественную работу". А проблема - не в качестве работы. Проблема в том, что вся зубочелюстная система находится под постоянной перегрузкой. И эта перегрузка рвет там, где слабо. Если у человека есть старые пломбы - они разрушаются быстрее. Если есть проблемы с деснами - они воспаляются интенсивнее. Если стоят коронки или импланты - они испытывают нагрузку, для которой не предназначены.
И врачи этого не замечают?
Дмитрий Смирнов: В том и трагедия. Великий советский невролог, академик Александр Моисеевич Вейн - основатель неврологической школы Первого московского медицинского университета - ввел специальный термин: "Медицинская сирота". Это человек, у которого болит. Он ходит по специалистам: к стоматологу, к неврологу, к ЛОРу, к челюстно-лицевому хирургу. И каждый из них либо говорит: "Это не ко мне", либо проводит лечение, которое на время помогает, а потом - снова не помогает. Человек остается один на один со своей проблемой. Становится медицинской сиротой.
Я видел пациентов, которые годами, а иногда и десятилетиями страдают от хронических головных болей. Они обследованы вдоль и поперек: МРТ, КТ, консультации неврологов, кардиологов. Никто не может найти причину. А причина - в жевательных мышцах, которые в состоянии хронического спазма из-за бруксизма. И когда мы начинаем работать с этими мышцами, снижать их тонус до нормы, головные боли уходят. Иногда - полностью.
Почти невероятно…
Дмитрий Смирнов: И это не теория. Это то, что я вижу в своей практике каждый день. Жевательные мышцы - одни из самых мощных у человека. И когда они в состоянии хронического спазма, то создают постоянное давление на зубы, на кости челюсти, на височно-нижнечелюстной сустав, на нервы. Этот спазм человек воспринимает как головную боль, как боль в висках, как тяжесть в области шеи и затылка. И он идет к неврологу, а не к стоматологу. Кто из нас связывает головную боль с зубами?
И потому вы постоянно говорите о том, что нужна функциональная стоматология. Уточните, что это такое?
Дмитрий Смирнов: Многие представляют стоматолога едва ли не "ремесленником": просверлил - запломбировал, удалил - поставил имплант. Это правильное и нужное лечение. Но это лечение следствий. Функциональная же стоматология занимается причинами. Это раздел стоматологии, использующий фундаментальные научные знания для анализа не состояния отдельных зубов, а состояния всей зубочелюстной системы в целом. В эту систему входят зубы, челюсти, жевательные мышцы, височно-нижнечелюстной сустав, пародонт, то есть десны и кость. И даже центральная нервная система, которая управляет всеми этими структурами.
Это еще называют гнатологией?
Дмитрий Смирнов: Гнатология - европейское, преимущественно немецкое название данного направления. В США принято говорить о нейромышечной стоматологии. Нейромышечная школа делает акцент на мышцах. Гнатология - на суставе. Есть японская школа, итальянская. В России сейчас все это активно развивается. И это функциональная стоматология, ибо речь о функции системы в целом, а не об отдельных ее элементах.
Как вы пришли к этому направлению?
Дмитрий Смирнов: Наверное, как любой ищущий ум. После защиты диссертации работал в Центральном НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Меня ставили на плановые консультации. В день бывало по пятнадцать-двадцать пациентов. И я начал замечать, что мне не хватает ответов. Я специалист в ортопедической стоматологии, в протезировании и имплантологии. Но люди приходили ко мне с суставными болями, с мышечными болями. Понимал: дело не в зубах. А в чем? Какое направление занимается этими вопросами? И обнаружил, что в России в то время о специализации "врач-гнатолог" не знал практически никто: ни пациенты, ни сами стоматологи.
Человек с болями в жевательной системе шел к стоматологу. Тот говорил: "Идите к неврологу". Невролог говорил: "Идите к ЛОРу" или "Это к челюстно-лицевым хирургам". Хирурги смотрели и говорили: "Это либо сложная операция с непредсказуемым результатом, либо вообще не моя область". Так рождались "медицинские сироты".
В мире это направление давно существует?
Дмитрий Смирнов: Основы заложены более столетия назад. Как самостоятельное клиническое направление, оно развивается больше пятидесяти лет. В России позже. Но сейчас - очень бурно. Сейчас Россия одна из передовых стран в области стоматологии. Наши специалисты часто демонстрируют результаты мирового класса. С другой стороны, бурный рост влечет за собой и издержки.
Вот у человека возникли такие проблемы. Что ему делать?
Дмитрий Смирнов: Прежде всего обратиться не просто к стоматологу в ближайшей клинике, а именно к специалисту, который занимается функциональной диагностикой. Первый шаг: специальная диагностика состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Это не обычный рентгеновский снимок. Это комплексное обследование: компьютерная томография, МРТ сустава, при необходимости электромиография мышц. На основании полученных данных строится полная картина состояния системы.
Дальше?
Дмитрий Смирнов: Дальше два параллельных направления работы. Первое - специальная шина на челюсть, которая называется миорелаксационная шина. Это не от "скрипа зубами" из аптеки. Миорелаксационная шина - индивидуально изготовленное устройство из жесткого специального материала. Изготавливает ее врач по слепку или по данным цифрового сканирования челюсти. Шина спроектирована так, чтобы взаимодействовать только с определенными точками, определенными контактами на зубах противоположной челюсти. Принцип действия: создать условия, при которых жевательные мышцы не могут работать с той разрушительной силой, с которой они работают при бруксизме. Не выключить мышцы, а привести их в состояние нормы.
А второе направление?
Дмитрий Смирнов: Работа с неврологом. Важно, чтобы стоматологи и неврологи работали вместе, под одной крышей. И клиника должна иметь не только стоматологическую, но и отдельную лицензию на неврологическую деятельность. Таков закон, о котором многие не знают. В неврологии таких врачей называют стоматоневрологами. Они обследуют пациента, измеряют тонус жевательных мышц и на основании полученных данных выстраивают план лечения. Как правило, это либо фармакотерапия - определенные препараты, которые снижают мышечный тонус. Либо инъекции в жевательные мышцы.
Инъекции - это ботокс?
Дмитрий Смирнов: Строго научно - инъекции ботулинического токсина типа А. Да, в народе этот препарат знают как "ботокс" и считают его косметологическим. На самом же деле ботулинический токсин А - это прежде всего неврологический препарат. Он был разработан и применяется в неврологии для снятия мышечных спазмов. Инъекции делаются непосредственно в жевательные мышцы под щеками. Препарат снижает их избыточный тонус, не отключая мышцы. Человек продолжает нормально жевать. Просто мышцы перестают работать с разрушительной силой.
Комбинация миорелаксационной шины и инъекционной терапии дает мощный эффект: Во-первых, снимается перегрузка зубов, устраняется главная причина их разрушения. Во-вторых, уходят или значительно уменьшаются головные боли. В-третьих, снижается риск осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава.
Как вы определяете ценность такого лечения для пациента?
Дмитрий Смирнов: Я называю это страховым полисом. Пожалуй, самая точная метафора. Любое стоматологическое лечение - пломба, коронка, протез, имплант - это инвестиция. Человек вкладывает деньги, время, переносит неприятные процедуры. И хочет, чтобы результат служил долго. Но если не устранить перегрузку жевательных мышц, инвестиции будут постоянно обесцениваться. Пломба выпадет раньше срока. Коронка сломается. Имплант не приживется. Снова деньги, снова лечение - бесконечный круг.
А снижение тонуса жевательных мышц - это некий страховой полис, который защищает и здоровье, и инвестиции. Лечение становится более долгосрочным и надежным, что подтверждают данные мировых исследований в области функциональной стоматологии. Перегрузку системы нельзя просто запретить - ее можно только контролировать и снижать. Именно это умеет делать современная функциональная стоматология. Перегруженные жевательные мышцы - катализатор разрушения. Они ускоряют износ всей зубочелюстной системы. Снизить их тонус - значит замедлить этот процесс. А если говорить о профилактике - предотвратить его.
Где искать такого специалиста? И сколько это стоит?
Дмитрий Смирнов: К сожалению, это не уровень районных поликлиник и традиционных сетевых стоматологий. Функциональной стоматологией занимаются специализированные клиники или отдельные кафедры и отделения государственных медицинских учреждений. Сколько стоит? Стоимость курса лечения сопоставима со стоимостью одного-двух зубных имплантов. И это логично: именно это лечение обеспечивает, что тот самый имплант будет служить долго. Это инвестиция в продолжительность жизни.
Насколько можно доверять предложениям такого лечения на рынке?
Дмитрий Смирнов: Бурный рост любого востребованного направления неизбежно привлекает маркетологов. И здесь начинаются серьезные перекосы. Первая проблема: этим начинают заниматься малоопытные специалисты. Явный риск для пациентов. Вторая, более серьезная проблема: инъекциями ботулинического токсина в жевательные мышцы начинают заниматься косметологи. Это неправильно и опасно.
Косметолог имеет право работать с поверхностными мышцами лица - для коррекции морщин. Жевательные мышцы - это глубокие мышцы. Введение препарата в неправильную зону, на неправильную глубину может привести к серьезным осложнениям: асимметрии лица, нарушению жевательной функции, повреждению нервов. У косметолога нет ни необходимого анатомического образования в этой области, ни права проводить такие манипуляции. И потому убедитесь, что перед вами именно врач-невролог или стоматолог с соответствующими дипломами и сертификатами. И что клиника, в которую вы обратились, имеет лицензию на неврологическую деятельность.
Что делать человеку, который узнал себя в этом разговоре?
Дмитрий Смирнов: Сначала понять: невозможно решить эту проблему советом: "Меньше нервничайте". Рекомендация хорошая, но, к сожалению, малореализуемая. Мы живем в мире, который устроен так, что стресса в нем меньше не становится. Рефлекс "бей или беги" - это программа, вшитая в нас эволюцией на миллионы лет. Мы не можем ее отключить. Но в наших силах контролировать ее последствия. Снизить тонус жевательных мышц до нормы, не отключая их. Устранить причину, а не только лечить следствия. Именно в этом смысл функциональной стоматологии.
Если у вас выпадают пломбы, ломаются коронки, болят десны - и при этом вы уверены, что за зубами следите правильно, - задумайтесь: а не перегружена ли ваша система? Если вас годами мучают головные боли, которые никто не может объяснить, обратитесь к специалисту по функциональной стоматологии. Это не вместо невролога - это вместе с неврологом.
Помните: ваши зубы - это не просто инструмент для жевания. Это сложная биомеханическая система, которая живет в одном организме с вашими нервами, мышцами, суставами и вашим психологическим состоянием. Стресс - это не абстрактная проблема. Стресс - это физиология. И физиология эта начинается в том числе там, где вы сжимаете зубы.