Поделиться
В этом материале мы хотели бы рассмотреть два ключевых вопроса. Во-первых, какие основные медицинские последствия аварии на ЧАЭС можно считать установленными (эпидемиологически доказанными) в России? Во-вторых, получили ли в итоговом документе Чернобыльского форума в достаточной степени отражение основные заключения российских ученых?
Современное состояние Национального регистра
Национальный радиационно-эпидемиологический регистр (НРЭР) создан в Обнинске на базе Медицинского радиологического научного центра РАМН по постановлению правительства РФ в сентябре 1993 года и является правопреемником Всесоюзного распределенного регистра, который и начал функционировать в СССР уже июне 1986 года.
Сегодня Регистр располагает индивидуальными медицинскими и дозиметрическими данными на 615 тысяч человек (граждан РФ), подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС, в том числе - на 190 тысяч ликвидаторов и на 360 тысяч жителей четырех наиболее загрязненных радионуклидами российских областей - Брянской, Калужской, Тульской и Орловской. Национальный регистр является уникальной медико-информационной системой, ориентированной на проведение крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований и выработке рекомендаций для органов практического здравоохранения по оказанию адресной и научно-обоснованной медицинской помощи. В настоящее время ежегодный сбор персональных данных осуществляется Регистром через созданные на всей территории России 20 региональных центров, которые в свою очередь имеют постоянную связь с более чем 4000 медицинскими учреждениями страны.
Одной из ключевых проблем современной радиационной эпидемиологии является объективная оценка возможных рисков онкологических и неонкологических заболеваний при малых дозах облучения. Объемы накопленной индивидуальной медицинской и дозиметрической информации Национальным регистром, выполнение необходимых условий по статистической мощности эпидемиологических исследований позволяют дать действительно объективную оценку медицинских последствий чернобыльской катастрофы.
Оценка радиационных рисков заболеваемости лейкозами
Проблема оценки риска радиационной индукции лейкозов занимает особое место в современных радиационно-эпидемиологических исследованиях. Известно, что среди радиогенных злокачественных новообразований лейкемия имеет максимальный радиационный риск и минимальный латентный период. Поэтому возможное превышение заболеваемости лейкозами над спонтанным уровнем может служить первым объективным индикатором уровня радиационного воздействия на участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и население загрязненных радионуклидами территорий России.
Рассмотрим фактические данные Национального регистра. В эпидемиологический анализ была включена когорта ликвидаторов, проживающих в Европейской части России (71 870 человек), для которых имелась индивидуальная информация о полученных дозах внешнего облучения (средняя доза - 107 милигрэй). Рассматривались два периода наблюдения: 1986-1996 годы и 1997-2003 годы. Если сравнить по частоте заболеваемости лейкозами только две группы ликвидаторов, получивших дозы внешнего облучения до 150 мГр и более 150 мГр, то можно обнаружить, что в течение первых десяти лет наблюдения заболеваемость лейкозами во второй группе (при дозах более 150 мГр) была в 2,2 раза выше, чем в первой. Вместе с тем во второй период наблюдения (1997-2003 годы) отличия между указанными выше группами по частоте заболеваемости лейкозами не выявлено.
Таким образом, можно сделать два основных вывода: во-первых, к группе риска следует отнести только ликвидаторов, получивших дозу более 150 мГр; во-вторых, риск радиационной индукции лейкозов был реализован в течение первых десяти лет после чернобыльской катастрофы (55 заболеваний были обусловлены радиационным фактором).
Проблема рака щитовидной железы
В настоящее время, когда уже прошло около 20 лет после чернобыльской катастрофы, стало очевидным: одной из наиболее острых проблем среди ее медицинских последствий выступает драматический рост заболеваемости раком щитовидной железы среди детского (0-14 лет в 1986 году) населения загрязненных радионуклидами территорий России (см. рис. 1).
Рассмотрим динамику заболеваемости раком щитовидной железы населения Брянской, Калужский, Тульской и Орловской областей за два периода наблюдения - с 1982 по 1990 год и с 1991 по 2003 год. 3a второй срок наблюдения показатель заболеваемости значительно вырос во всех возрастных группах мужского и женского населения. Для взрослого населения этот показатель вырос в 2-3 раза, а для детей и подростков - более чем в 10 раз (см. рис. 2).
Для выявления роли радиационного фактора риска (инкорпорированное облучение щитовидной железы йодом-131) из совокупного влияния всех факторов Национальным регистром были проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования с применением современных технологий когортных исследований. В результате этой работы было показано, что из выявленных с 1991 по 2003 год 226 случаев заболевания раком щитовидной железы среди детей на момент чернобыльской катастрофы из Брянской области 122 случая (54 процента) обусловлены действием радиации.
Радиологические риски неонкологических заболеваний
Основным направлением постчернобыльских радиационно-эпидемиологических исследований явилось главным образом изучение влияния малых и средних доз облучения на частоту онкологической заболеваемости и смертности. Вместе с тем последние данные регистра Хиросимы и Нагасаки свидетельствуют о наличии дозовой зависимости (при дозах более 0,5 зиверта) частоты заболеваемости неонкологическими заболеваниями, речь идет прежде всего о сердечно-сосудистой патологии.
Национальным радиационно-эпидемиологическим регистром были проведены исследования частоты нераковых заболеваний щитовидной железы среди когорты детей из Калужской и Брянской областей (2457 человек), для которых индивидуальные данные о дозах облучения щитовидной железы были получены в мае-июне 1986 года. Средняя доза облучения щитовидной железы от инкорпорированного йода-131 составила 132 мГр. Было установлено, что частота заболеваемости диффузным зобом среди изучаемой когорты имеет статистически значимую дозовую зависимость. Вместе с тем радиационный риск не был выявлен для других неонкологических заболеваний щитовидной железы.
К настоящему времени Национальным регистром завершены крупномасштабные исследования по оценке радиационных рисков заболеваний системы кровообращения среди ликвидаторов. Особое внимание при этом обращалось на группу ликвидаторов, которые принимали участие в восстановительных работах в течение первого года после аварии (около 30 тысяч человек, проживающих на Европейской части страны). Установлено, что статистически значимый радиационный риск цереброваскулярных заболеваний имеют ликвидаторы, получившие дозу внешнего облучения более 150 мГр за период не более 6 недель пребывания в тридцатикилометровой зоне Чернобыльской АЭС.
Полученные Национальным регистром данные о радиационных рисках неонкологических заболеваний носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшем уточнении при проведении радиационно-эпидемиологических исследований.
Радиологические (онкологические) последствия Чернобыля
По данным Росстата, в 2004 году в России были зарегистрированы 450 тысяч человек с впервые выявленными онкологическими заболеваниями, 280 тысяч человек умерли от рака. Поэтому ясно, что проблемы ранней диагностики и эффективного лечения злокачественных новообразований остаются наиболее актуальными в системе охраны здоровья населения страны.
После атомной бомбардировки в 1945 году городов Хиросимы и Нагасаки и проведения крупномасштабных эпидемиологических исследований было установлено, что радиационное воздействие следует рассматривать как фактор риска возникновения онкологических заболеваний. Что показали японские ученые? Наблюдая ежегодно в течение последних 50 лет за состоянием здоровья 86,5 тысячи хибакуся (жителей городов Хиросима и Нагасаки, подвергшихся радиационному воздействию), было установлено: из 4863 выявленных случаев смерти от онкологических заболеваний 426 случаев (около 9 процентов) обусловлены (и это статистически доказано) влиянием полученной дозы облучения. Полученные в Японии научные данные были затем положены в основу рекомендаций ряда авторитетных международных организаций (прежде всего Научного комитета ООН по действию атомной радиации и Международной комиссии по радиологической защите) по оценке радиационных онкологических рисков. Японские коэффициенты радиационного риска в 1986 году были положены также в основу прогноза отдаленных радиологических последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Средняя доза облучения хибакуся составляла примерно 220 мЗв. Средние дозы облучения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и жителей наиболее загрязненных радионуклидами территорий России (прежде всего речь идет о Брянской области) существенно ниже по сравнению с Хиросимой и Нагасаки и по международным стандартам относятся к диапазону так называемых малых доз облучения. Вместе с тем детское население юго-западных районов Брянской области подверглось достаточно высоким дозам (более 100 мГр) облучения щитовидной железы за счет радионуклидов йода-131.
После аварии на Чернобыльской АЭС прошло 20 лет. Какие медицинские радиологические последствия Чернобыля можно считать установленными Национальным регистром?
К группе риска среди ликвидаторов следует отнести участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 1986-1987 годов, получивших дозы внешнего облучения более 150 мЗв (их около 35 тыс. человек). Именно эта группа дает рост онкологической заболеваемости среди ликвидаторов примерно на 3 процента. В Брянской области 54 процента выявленных случаев заболевания раком щитовидной железы среди детского населения на момент аварии на ЧАЭС обусловлены радиационным воздействием. За счет этой группы онкозаболеваемость населения увеличивается примерно на 0,5 процента.
Таким образом, сравнивая основные результаты радиационно-эпидемиологических исследований Национального регистра и выводы Чернобыльского форума в Вене, можно сделать заключение об их хорошем согласии. Это дает возможность органам практического здравоохранения для осуществления эффективной и своевременной адресной медицинской помощи. Вместе с тем следует обратить внимание на следующие нерешенные проблемы.
Во-первых, выводы Национального регистра и Чернобыльского форума носят предварительный характер. Это связано прежде всего с тем, что латентный период радиационной индукции солидных раков составляет 10 лет, и потребуется еще длительное время для объективной оценки медицинских последствий аварии на ЧАЭС в целом. Во-вторых, предстоит выполнить большой объем эпидемиологических исследований для того, чтобы получить объективную оценку нерадиологических (психосоматических) последствий Чернобыля. В-третьих, важным вопросом дальнейших эпидемиологических исследований остается оценка неопределенностей полученных коэффициентов радиационного риска (в частности, учет неопределенности исходных дозиметрических данных).
Статью о создании и введении единого регистра Союзного государства читайте в одном из ближайших номеров "СОЮЗа".