На очереди - "узкие" специалисты
Российская газета | Многие читатели возмущаются тем, что в рамках нацпроекта зарплату повысили только участковым врачам, а "узкие" специалисты, медики, работающие в стационарах, остались на прежнем финансовом довольствии. "Почему?" - недоумевает Ольга Закатнова из Нижнего Новгорода.
Владимир Стародубов | Это глобальный вопрос финансирования здравоохранения. Понятно желание различных слоев медицинского сообщества решить все проблемы сразу, немедленно. Но у государства такой возможности сегодня нет. Поэтому нужно определить приоритеты. Мы начали с первичного звена - участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики, медицинских сестер. Это основа основ здравоохранения, ключевой момент. С него мы и начали, и другого пути, что бы там ни говорили, нет.
Но особенность российского здравоохранения в чем? У нас врач общей практики - это как бы вся поликлиника в совокупности. Если на Западе подобную медицинскую помощь оказывает один врач и у него примерно 80 процентов пациентов проходят весь курс лечения, то у нас лечение непосредственно у участкового терапевта заканчивают лишь 30-40 процентов. Но в целом в поликлинике - после "вмешательства" "узких" специалистов - те же 80 процентов. То есть у нас, в отличие от Запада, обязательное дополнение к участковому терапевту - офтальмолог, отоларинголог и так далее.
РГ | Так изменится ли ситуация с "узкими" специалистами?
Стародубов | Безусловно. Сейчас, когда наступает второй этап совершенствования службы, мы начинаем решать эту проблему. И тут сразу наваливаются организационные вопросы. Сколько нужно таких специалистов, насколько адекватно они оказывают поликлиническую помощь? Чем должен заниматься участковый терапевт, чтобы не быть простым диспетчером, а часть медицинской помощи брать на себя. В настоящее время в регионы поступают средства из фондов медицинского и социального страхования на 25-процентное повышение тарифов при амбулаторно-поликлинической помощи и дополнительную диспансеризацию. Всего годовой бюджет на эти цели составит 17,3 миллиона рублей. Это позволит повысить зарплату "узким" специалистам в 1,5-1,8 раза. Но в отличие от участковых терапевтов этот процесс растянут во времени и зависит от готовности субъектов РФ предоставлять необходимую документацию на выделение средств. Также с 1 июля нынешнего года повышается зарплата медикам "скорой", сельских фельдшерско-акушерских пунктов - примерно еще 170 тысячам медработников.
РГ | Вес прибавок?
Стародубов | Врачам "скорой помощи" прибавляется 5 тысяч рублей плюс районные коэффициенты, фельдшерам - 3,5 тысячи и 2,5 тысячи среднему медперсоналу.
РГ | А увеличение зарплат участковым терапевтам уже привело к каким-то ощутимым результатам?
Стародубов | Пока ощутимых подвижек нет, да и не могут они быть столь скоро. Зарплаты, грубо говоря, повышались за должность, за то, что врач, медсестра трудятся на участке. Ради повышения престижа этой профессии, ради "заманивания" именно в нее. А если субъекты Федерации вместе с нами поработают еще - имею в виду обеспечение жильем, машинами и так далее, то это создаст условия для привлечения специалистов. И они уже пошли: когда мы начинали нацпроект, на участках работали в среднем 66 тысяч врачей, сейчас - уже 68 тысяч.
РГ | А потребность какая?
Стародубов | Примерно 90 тысяч. Надеемся, что столько и будет. Когда до этого мы говорили с выпускниками мединститутов, то лишь 40 человек собирались пойти на участок. Сейчас же, по нашим оценкам, таких примерно 2 тысячи. Не будет кадрового дефицита, можно будет ставить во главу угла вопрос качества. С 2007 года планируем ввести определенные его критерии. И деньги пойдут уже именно на достижение конкретных показателей: отсутствие жалоб, раннее выявление заболеваний и так далее.
РГ | Многие медики, в том числе и участковые, вынуждены работать по совместительству. И получают они примерно те же деньги, что и после теперешних надбавок. Теперь совместительств быть не должно, ставка одна. Логично, что качество должно быть лучше. Но по-прежнему уйма времени уходит на всяческую писанину, а на самого больного, как и прежде, пять-десять минут...
Стародубов | Вы не правы, что деньги примерно те же, что были за совместительство. Фактически участковый врач получает в три раза больше по сравнению с прошлым годом: это 15-16 тысяч рублей против 5 тысяч, которые он имел за полторы ставки. Совместительство сократилось за пять месяцев с 1,5 до 1,3. Мы же исходим не только из интересов врача, но и из интересов пациента.
Понятно: когда врач должен обслуживать 3 тысячи человек, когда идет шлейф больных, то и диспансеризацией заниматься невозможно. А когда под "началом" у него будет 1700 человек, то появится возможность заниматься и плановой работой, и профилактикой. Мы не скрываем, что именно к качеству более всего претензий. Но если ничего не делать, то оно не только таким же останется, еще хуже будет. За пять месяцев родить новую службу здоровья невозможно. Но та динамика, которая складывается, обнадеживает. Врачи первичного звена стали дорожить своим местом.
РГ | Но даже в Москве их не хватает. Рядом коммерческие структуры, которые заманивают на совсем иные деньги...
Стародубов | И все же найдите мне участкового врача, который в последние полгода бросил свою работу. Два-три человека, может, отыщете, но не больше.
Надбавка за село
РГ | 15 тысяч - средняя зарплата городских участковых. А на селе?
Стародубов | Там чуть больше, так как существуют разные сельские коэффициенты.
РГ | Сельский врач-педиатр с 25-летним стажем Игорь Родителев спрашивает: "Из проекта повышения зарплаты всему первичному звену выкинули участковых педиатров, работающих на селе и обслуживающих от 200 до 600 детей на участке. А это рабочие лошадки, на которых держится первичное звено. Почему нас приравняли к городу?"
Стародубов | Особенности организации медицинской помощи в субъектах и муниципальных образованиях столь огромны, что учесть все и сразу невозможно. Тот же норматив, установленный еще в советские времена, был такой: нагрузка на участкового педиатра - 800 детей, на участкового терапевта - 1700, на врача общей практики, обслуживающего только взрослое население, -1500, а на того, кто и детское, и взрослое,- 1200. Но мы стараемся учесть региональные нюансы: собрали заявки, сделали разные допуски. И нет такого, чтобы не дали зарплату из-за того, что на участке 750 детей. Но есть субъекты Федерации, где решили: врач должен быть на 100, а то и 50 ребятишек. Мы должны построить систему организации помощи, структурировать ее таким образом, чтобы она закрывала и эти проблемы. Если где-то сочтут, что нужен один врач, скажем, на 200 человек, никто возражать не станет. Но в таком случае субъекты РФ должны участвовать в платежах: 50 на 50.
Или, возьмем, к примеру, участковых фельдшеров. Им должны платить из бюджетов субъектов Федерации. Кто-то уже сейчас платит пять, а кто-то и восемь тысяч рублей. В перспективе же предполагается ввести нормативный метод определения объемов средств, идущих на эти цели. Мы знаем количество населения - взрослого и детского, знаем нормативы и, исходя из этих нормативов, определяем, что данному субъекту положено такое-то финансирование. И предоставим ему право создавать наиболее комфортную и для врачей, а главное, для пациентов структуру. Целесообразно 200 детей на участке? Значит - 200. Целесообразно 1200, значит - 1200. В пределах этой численности будем определять надбавки стимулирующего характера.
РГ | То есть федеральный бюджет уходит?
Стародубов | Не уходит. Он будет отслеживать ситуацию, а деньги все равно идут через субъект. Но это перспектива, боюсь, не 2007 года. Наверное, 2008-го.
Аппендицит платный и бесплатный
РГ | Вопрос из города Железнодорожного Московской области: "Правомерно ли, что в государственных медучреждениях за операции с помощью лапароскопии официально берут деньги? Тогда почему эти больницы считаются государственными? Или мы должны платить за все высокие технологии?"
Стародубов | В программе государственных гарантий определены виды помощи, которые должны предоставляться бесплатно. Если пациенту по медицинским показаниям удаляется аппендикс или желчный пузырь лапароскопическим путем, то это входит в программу госгарантий. Другое дело, что медицинские учреждения ищут любые возможности для увеличения своего бюджета. Они могут лапароскопию отнести к суперуникальным методикам диагностики и лечения. И тогда за этим должен последовать определенный вклад гражданина.
РГ | Врач Евгений Старосельский из Санкт-Петербурга развивает эту тему: "Недостаточное финансирование здравоохранения государством, противоречия в законодательстве приводят к тому, что ни врачу, ни пациенту порой невозможно разобраться, что платно, а что нет. Не пора ли законодательно запретить оказание платных медицинских услуг для российских граждан в государственных медицинских учреждениях?"
Стародубов | Сегодня у любого медицинского учреждения три составные, из которых формируется его совокупный доход. Это бюджетные средства, средства из системы ОМС и средства населения - через добровольное медицинское страхование или через оказание платных услуг. Если мы выйдем на те параметры, которые позволят учреждениям оказывать всю помощь за счет первых двух источников, то я - "за". За то, чтобы запретить взимание денег в госучреждениях. Но жизнь свидетельствует о том, что в большинстве субъектов РФ на это надеяться пока не приходится. У нас есть люди, которые вполне в состоянии оплачивать медицинскую помощь. Но нет на это законодательного решения, отсюда многие проблемы.
РГ | 41-я статья Конституции, гарантирующая бесплатность и доступность медицинской помощи, мешает?..
Стародубов | От нее отказываться нельзя: уровень доходов населения такой, что большинство не в состоянии оплатить современную помощь. Даже на Западе создаются солидарные системы финансирования, основанные на соплатежах. А пересадку почки, сердца провести за счет индивидуального взноса невозможно ни в Америке, ни в Европе.
РГ | Платить или не платить? Из кармана в карман или через кассу? Аппендикс удалят в соседней больнице за деньги или без? Все это тянет за собой "хвост" этических проблем...
Стародубов | Вот мы и пытаемся отработать и отладить системы учета тех услуг, которые оказываются, - деньги просто так никто не дает. Такого нет даже в самых богатых государствах. Сейчас издается много приказов, чтобы отслеживать прохождение финансовых потоков в здравоохранении. Оно затратное. Очень затратное. Даже если бы весь федеральный бюджет отдать ему, он будет потрачен. Но как! Система пока не готова принять те большие средства, которые впервые в нее направлены. Сам процесс освоения их должен быть постепенным.
РГ | План действий?
Стародубов | Он достаточно прост, и мы его не скрываем. Сейчас мы решаем проблему первичного звена. Имею в виду участковых врачей, оснащение лечебниц, профилактические компоненты, связанные с диспансеризацией, вакцинацией, а значит, и проблемы "узких" специалистов, которые должны работать на диспансеризацию. Следующий блок проблем - стационарный. У нас есть поручение президента: в 2006-2007 годах начать отрабатывать модели финансирования стационарной помощи. Имея в виду создание преимущественно одноканальной системы, когда деньги идут в основном из одного источника. И по тарифам, которые возмещают затраты этих учреждений.
Под это планируется выделить определенную сумму средств и начать отрабатывать эту схему на двадцати субъектах РФ. Если она себя оправдает, то будет ясен порядок цифр, которые необходимо направить на это. Тогда и можно будет окончательно отработать модели для тиражирования на всю страну. Тогда получится более-менее законченная система, связанная с организацией финансирования и первичного звена, и стационарной помощи. Для того мы запрашиваем определенные средства из бюджета, которые необходимы для реализации задуманного. Важно, чтобы это был не разовый источник финансирования, а чтобы это были надежные средства, позволяющие службе с уверенностью смотреть в будущее. Нужно определить, за счет чего станем получать необходимые средства: из системы обязательного медицинского страхования, из средств бюджетов различного уровня. Но они должны быть законодательно закреплены. По самым скромным подсчетам, это 6-7 процентов фонда оплаты труда, которые должны идти в систему. Вместо теперешних 3,1.
РГ | Пенсионер Наум Борисович Грингауз из Уфы: "У меня из-за болезней позвоночника болит нога. В больнице нет мест. Томография платная. Ответьте, что бесплатно пенсионерам?"
Стародубов | И томография, и стационарное лечение в государственных учреждениях бесплатны.
Зачем нам полис ОМС
РГ | Вопрос от 66-летнего пенсионера Валерия Кузьмича Лахонина: он живет в Астрахани, приехал к сыну в Коломну. Заболел. Когда с медицинским страховым полисом, выданным в Астрахани, пришел в больницу, там сказали, что за лечение надо платить. Страховой полис дает право на бесплатное лечение только по месту жительства?
Стародубов | Экстренная медицинская помощь во всех учреждениях оказывается бесплатно. Даже при отсутствии полиса. И если учреждение или врач ее не оказали, за это следуют не только какие-то финансовые или административные санкции, но и уголовное преследование. Далее. По существующему законодательству полис независимо от того, где он выдан, действует на всей территории России. Врачи должны этот полис принять, оказать помощь, а затем предъявить счет территориальному фонду ОМС и вступить во взаиморасчеты по месту проживания того больного, вернее, того фонда, откуда больной.
РГ | То, что вы говорите, чрезвычайно важно. Но вот вопрос из Нижнего Новгорода от Татьяны Федоровой: напротив ее дома есть поликлиника, где она хотела бы лечиться. Но приписана она к поликлинике, которая через дом от нее. Все попытки Татьяны Федоровны перейти в ту, которая напротив, закончились не в ее пользу. Сказали, что перевод возможен только по распоряжению сверху. Пациент имеет права на выбор места лечения?
Стародубов | Имеет. И там, где его не соблюдают, нарушают законодательство. Другое дело, что механизм экономического выполнения этих прав не продуман, не реализован до конца. Ведь очевидно, что в такой ситуации лучшие поликлиники и лучшие врачи не будут иметь отбоя от желающих. А другие... Сами понимаете: конкуренция. Но чтобы она появилась, нужно по крайней мере поставить учреждения первоначально в равные условия. Вот если во всех поликлиниках идентичное оборудование, идентичные условия, то можно спрашивать с медиков, здесь работающих, по полной программе.
Тест на отношение к "сладким" людям
РГ | Москвич Андрей Кириллов спрашивает: "Почему тест-полоски, необходимые больным сахарным диабетом, надо покупать, а не получать бесплатно, как инсулин?"
Стародубов | Мы вносим поправки в федеральный закон, который вводит в систему дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) изделия медицинского назначения, к коим относятся и тест-полоски. До этого в ДЛО были прописаны только медикаменты. Шприцы, тест-полоски оставались за бортом. Наше новое предложение, надеемся, месяца через два обретет силу закона, и проблема тест-полосок будет решена.
РГ | Вопрос от инвалида второй группы Валентины Никитичны Володиной из Киржача. "Мое место лечения (у меня кардиостимулятор) в областной больнице, так как врача и соответствующей аппаратуры по месту жительства нет. Должны ли мне предоставить бесплатный проезд на периодическое посещение врача в области?"
Стародубов | Нет, не должны. Оплачивается лишь проезд в федеральные специализированные учреждения и только льготникам.
РГ | Наталья Котляровская из Южно-Сахалинска спрашивает, возможен ли институт независимой экспертизы в медицине?
Стародубов | В основах законодательства по здравоохранению, вышедшем в 1993 году, предусмотрена независимая экспертиза. Прошло уже тринадцать лет. Я уже из минздрава два раза уходил и три раза приходил. А воз с экспертизой далеко не ушел. Сейчас мы разрабатываем проекты нормативных документов о независимой патологоанатомической экспертизе и проект о независимой военно-врачебной. Это очень тяжкие проблемы. Но решать их нужно.
За высокими технологиями
РГ | Нацпроект по здравоохранению предусматривает создание 15 новых центров высоких технологий. Центры будут рентабельны?
Стародубов | Проблема доступности медицины высоких технологий неминуемо должна была возникнуть. Советская практика создания таких центров только в Москве, Санкт-Петербурге, может, еще в двух-трех городах не оправдана по всем статьям. Потому-то многие из них работают не в полную силу. И это, помимо прочего, огромные деньги на ветер. Мы сейчас ничего архинового не изобретаем. В свое время Святослав Николаевич Федоров создал центры и тиражировал технологии, если так можно сказать, тиражировал кадры по всей России, делая доступной офтальмологическую помощь. Он показал, доказал, что методики нужно и можно тиражировать. Вот на это и нацелены новые 15 центров. Мы с каждым субъектом работаем индивидуально. И с главными специалистами минздравсоцразвития определяем, как, где готовить кадры: на рабочих местах в ведущих центрах, в местных школах, которые тоже есть, направлять готовых специалистов, посылать на стажировку за рубежом. То есть путей много. И, кстати, много молодых специалистов, у которых в Москве, Питере нет возможностей продвижения, самостоятельной работы в современном учреждении, и они готовы трудиться в создаваемых центрах.
РГ | Есть адреса будущих центров?
Стародубов | Первых семи: Астрахань (кардиологический профиль), Краснодар (травматологический профиль), Пенза (кардиологический профиль), Чебоксары (травматологический), Красноярск (кардиологический), Хабаровск (кардиологический), Тюмень (нейрохирургический). Каждый стоимостью примерно 2,1 миллиарда рублей.
РГ | А принцип направления пациентов в эти центры? Только из регионов?
Стародубов | Нет - из всех субъектов Федерации. Это же будут федеральные центры. Направлять в них станут региональные органы здравоохранения.
РГ | Лечение в них за деньги?
Стародубов | Пациенты платить не будут.
РГ | Онкология не подлежит тиражированию на первом этапе? При нашей-то онкологической запущенности...
Стародубов | Пока речь о быстровозводимых модулях, которые позволят запустить центры в течение будущего года. Такие модули для создания онкологических центров не подходят. Они требуют строительства по особым проектам.
РГ | Но как могло случиться, что онкология, туберкулез не включены в нацпроект?
Стародубов | В нацпроекте понятия "специализированной помощи" пока нет. Можно сколько угодно говорить о том, что надо вкладывать деньги в ту же онкологию. Но это бессмысленно, если нет полноценного первичного звена. Кто, когда выявит онкологического больного? Онколог в специализированном центре? Но туда пациент придет уже с запущенным раковым процессом. Не раньше!
Все специализированные службы без первичного звена ничего не стоят. Это необходимо понять и осознать. Выявление туберкулеза, гипертонии, рака, эндокринологической патологии - прерогатива врача первичного звена. Отсюда должен начинаться поток больных. А до специализированных видов помощи обязательно дойдем. Пока же в рамках нацпроекта увеличиваем квоту на онкологию и средства, идущие на помощь онкобольным. Раньше квота в среднем стоила порядка 50 тысяч рублей, теперь же за счет нацпроекта увеличили ее в среднем до 80 тысяч.
О доме, о семье
РГ | Владимир Иванович, а что лично вы делаете для своего здорового образа жизни?
Стародубов | Ничего не делаю. Очень плотный график работы. Начинаю в девять, заканчиваю к двенадцати. В воскресенье не работаю.
РГ | Вы курите?
Стародубов | К сожалению. Стараюсь меньше.
РГ | Прививку против гриппа делаете?
Стародубов | В сезон, когда идет грипп, делаю.
РГ | Диспансеризацию прошли?
Стародубов | Два года назад.
РГ | А что сделать, чтобы не болеть?
Стародубов | (смеется) Вести здоровый образ жизни. Не такой, как я. У нас сейчас исключительная ситуация. А если всерьез, надо творчески и хорошо работать в положенное время. Иметь хобби.
РГ | У вас оно есть?
Стародубов | Моя внучка Екатерина.
РГ | Что выращиваете на даче?
Стародубов | Я ответственный за газон. Больше мне ничего не доверяют. Еще шашлык делаю.
РГ | Посты соблюдаете?
Стародубов | Нет. Меня трудно назвать верующим человеком. Скорее суеверный. Нас воспитывали в атеистической среде. И, видимо, мое воспитание оказалось глубже, чем у тех людей, которые вчера были атеистами, а сегодня вдруг стали верующими... Меня не смущает наличие Господа Бога. Меня смущает наличие посредников между мной и им.
РГ | Владимир Иванович, у нас все время говорят: российская медицина больна, тяжело больна... Надежда на выздоровление есть?
Стародубов | Появились первые симптомы к выздоровлению.
| Личная просьба |
Редактор районной газеты из города Дно Псковской области Марина Карпова рассказала нам трагическую историю Володи Петрова, который летом 2003 года получил тяжелейшую травму позвоночника. Был госпитализирован в Сестрорецке. За тысячу долларов (Володина бабушка взяла ссуду на лечение внука - в семейном бюджете денег нет) ему сделали операцию, но ходить Володя не может. У него пролежни, они постоянно гноятся. В дновской больнице инвалиду первой группы - таким стал Володя, которому всего 21 год, - даже перевязку не могут сделать бесплатно: нет средств. В Псковской области специализированное лечение невозможно. Обращения в разные инстанции привели к тому, что Псковский комитет здравоохранения за подписью господина Шипаева выдал Володе направление в Санкт-Петербургскую военно-медицинскую академию. Врачи академии вынесли свой вердикт: нужна срочная операция на позвоночнике, иначе полная неподвижность. И выставили счет за лечение - 260 тысяч рублей. Таких денег, как выяснилось, в областном комитете здравоохранения нет. Под напором общественности, прежде всего журналистов, депутаты областного собрания приняли решение о выделении бюджетных средств на высокотехнологичные виды медицинской помощи. Но не шесть миллионов рублей, как предполагалось, а всего один. Комитет же здравоохранения оставил за собой право определять, где больному лечиться, и счел нецелесообразным тратить средства на лечение одного Володи, да еще за пределами Псковской области. И Володя вынужден сидеть дома и тихо умирать. Мы передали Владимиру Ивановичу все Володины документы, переписку инстанций, выставленные счета.
Владимир Стародубов обещал сделать все возможное...