Готовы ли больницы стать автономными?

Сегодня слово взяли Александр Ругин, главный врач государственного управления здравоохранения "Калужская областная больница" и Юлия Спирякина, заместитель главного врача по экономическим вопросам.

Еще не поздно поправить ошибку и вернуть учреждениям здравоохранения право становиться автономными учреждениями. Иначе больницы и клиники окончательно потеряют интерес к тому, чтобы лучше обслуживать пациентов.

Руководители лечебно-профилактических учреждений говорят о необходимости реформировать свой "бюджетный" статус уже три года. Постановление правительства от 22 мая 2004 года N 249 с предельной ясностью обозначило отношение власти к этому вопросу: бюджетные учреждения, способные осуществлять свою деятельность в рыночных условиях, должны трансформироваться в иную организационно-правовую форму. В качестве таких форм рассматривалось несколько возможных вариантов. Когда в этом году появился законопроект об АУ, большинство лечебных учреждений отнеслось к нему очень внимательно, особенно в свете грядущих изменений в Гражданский и Бюджетный кодексы. Эти изменения полностью лишают бюджетные учреждения заинтересованности оказывать платные услуги, поскольку все вырученные средства будут зачисляться в бюджет и пойдут на возмещение недостающего бюджетного финансирования. В итоге многолетние усилия руководителей многих учреждений здравоохранения по выводу из " тени" дополнительно заработанных средств будут сведены на "нет".

Но это не главный козырь в решении вопроса об изменении организационно-правовой формы лечебного учреждения. В четком и доступном определении АУ, данном участником Совета экспертов Тамарой Ершовой из минэкономразвития, прослеживается взаимосвязь с основными направлениями деятельности существующих лечебных учреждений (см. таблицу). Как видно из таблицы, деятельность большинства лечебных учреждений уже отвечает многим критериям, предусмотренным для АУ: учреждения здравоохранения получают заказы на оказание медицинских услуг с гарантированной оплатой, оказывают дополнительные услуги на возмездной основе для пациентов, а также так называемые внереализационные услуги. Но существенным отличием бюджетного учреждения от АУ является степень финансовой и хозяйственной самостоятельности.

Уже сегодня многоканальность финансирования учреждений здравоохранения становится тормозом для эффективного использования средств и осуществления деятельности, ориентированной на конечный результат, а не на расходование денежных средств по статьям сметы.

Тариф обязательного медицинского страхования (ОМС) предусматривает расходование средств ОМС по нескольким статьям. Денежные средства на финансирование расходов по другим статьям поступают из бюджетов всех уровней. Средства, заработанные учреждением от предпринимательской деятельности, расходуются по заранее составленной смете. Экономия средств по каждому источнику финансирования может быть израсходована только в пределах статей расходов, предусмотренных для данного источника финансирования. Например, в результате внедрения новых методов лечения учреждение сэкономит денежные средства на питание (сократилось пребывание больного в стационаре) и на мягкий инвентарь. В то же время вы испытываете острую потребность в приобретении оборудования или его ремонте. Но сэкономленные средства израсходовать на эти цели нельзя, так как это разные источники финансирования.

Более того, допустим, вы использовали энергосберегающие технологии и сэкономили средства на оплату коммунальных услуг. Чтобы использовать эти деньги на приобретение оборудования, вы должны согласовать с учредителем и финансовым органом необходимость внесения изменений в утвержденную смету (независимо от того, какие это средства - бюджетные или внебюджетные). После внесения изменений вы сможете подать свою заявку на торги для приобретения нужного вам оборудования или ремонтной услуги, обладателем которых вы в лучшем случае станете месяца через 3-4 после возникновения потребности. О какой ответственности за конечный результат в данных условиях может идти речь?

Поэтому основными преимуществами АУ перед существующей формой бюджетного учреждения считаем изменение системы финансирования, а именно: поступление денежных средств без разбивки по статьям расходов в объеме, гарантирующем возможность выполнять уставную деятельность, а также расширение финансовой и хозяйственной самостоятельности.

Противники того, чтобы лечебные учреждения становились АУ, выдвигают один аргумент - сокращение доступности бесплатной медицинской помощи и перевод большинства медицинских услуг на платную основу. Категорически не согласны с этим, так как объемы бесплатной медицинской помощи гарантируются государством и не могут зависеть от организационно-правовой формы лечебных учреждений. Законопроектом "Об АУ" предусматривается обязательное выполнение заданий учреждениями по оказанию профильных услуг. Повышение ответственности руководителя в совокупности с расширением его прав в сфере финансово-хозяйственной деятельности позволит повысить эффективность расходования выделенных средств и, следовательно, приведет к повышению качества медицинских услуг.

Предложенная формулировка законопроекта ("изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения не допускается") непонятна по существу изложения. По нашему мнению, именно учреждения здравоохранения нуждаются в изменении своей организационной формы для сохранения кадрового потенциала и внесения прозрачности и полной ясности в понятия "государственная гарантия бесплатной медицинской помощи" и "стандарты лечения и обследования". Кроме того, указанная формулировка допускает изменение типа новых, создаваемых государственных учреждений, что дает им преимущества по отношению к существующим.

В заключение хочется полностью согласиться с главным тезисом, к которому пришли участники Совета экспертов: "автономность" невыгодна только тем, кто привык к бесконтрольным "утечкам" бюджетных денег в собственные карманы".