Михаил Зурабов - о первых результатах и трудностях национального проекта "Здоровье"

Здоровье наконец-то объявлено национальным приоритетом. В здравоохранение стали поступать реальные - и очень ощутимые - деньги.

Ни одному министру до Зурабова не удавалось убедить первых лиц страны в том, что нужна немедленная и энергичнейшая реанимация государственной медицины, что завтра может быть уже поздно: богатые вылечатся в коммерческих клиниках, а вот бедным не останется ничего, кроме телепередач с народными рецептами. Что удалось сделать за первый год выполнения нацпроекта, какие шаги были ошибочными, что не получилось пока, но должно получиться завтра? На вопросы "Российской газеты" ответил министр здравоохранения и социального развития РФ Михаил Зурабов.

Российская газета | Михаил Юрьевич, вас чуть не каждую неделю отправляют в отставку, депутаты ставят министерству за работу "неуд", вы-то сами как считаете - удалось сдвинуть дело с мертвой точки, начались перемены в здравоохранении?

Михаил Зурабов | Этого не видят только те, кто не хочет видеть. Знаете, я чувствую себя хирургом, сделавшим сложную, тяжелую операцию. Пациента доставили в реанимационное отделение. Затем предстоит еще реабилитация. Человек пошел на поправку, и вокруг него теперь много людей - и медперсонал, который должен его выхаживать, и родственники. И у всех свое собственное мнение о том, как шло лечение.

Любой человек внушаем. Если настроить его на соответствующую волну, то даже очевидные положительные вещи могут оставаться до поры незамеченными. Знаете, как один губернатор сказал по поводу того, как у него в регионе выполняется льготная лекарственная программа? Он сказал: "Дали много, оказалось мало". Это как нужно людей убедить, чтобы, получив дополнительно что-то, они тем не менее были недовольны всем сделанным.

Что касается депутатов... Их отношение к происходящему обусловлено конкретной политической ситуацией. Политическим календарем на ближайший год или два. Любой повод сейчас используется в политическом соперничестве. Сегодня что-то сказала "Справедливая Россия", завтра "Единая Россия" должна дать этому оценку, и так далее. Жесткая критика в адрес министерства - отражение политической ситуации. Тем более состояние нашего здравоохранения реально таково, что ощутимая отдача от сделанного начнется не вдруг. Профессионалы это понимают. Но мы же хотим все и сразу. Желательно не дольше, чем за 500 дней.

Что еще могу сказать? Пока есть возможность - буду работать, тем более что сделаны только первые шаги и надо двигаться дальше.

РГ | Государственная медицина в России в тяжелом состоянии - нищета муниципальных поликлиник и больниц, зачастую - низкая квалификация и равнодушие врачей (потому что те, кто умеет работать, ушли в коммерческие клиники), тотальная нехватка оборудования, лекарственные проблемы... С какого конца не потянешь - рискуешь запутать клубок еще больше...

Зурабов | Я хочу определенно сказать: мы не только системно не занимались здравоохранением последние 15 лет, мы и в предшествующие годы им не занимались. Меня поражает ханжество: есть вещи, которые для всех очевидны, но о них предпочитают молчать. Ну, нет у нас по факту бесплатной медицинской помощи на сегодняшний день! Нету!

Чтобы получить мало-мальски квалифицированное лечение, люди платят либо в кассу, либо страховой компании, либо прямиком врачу.

И это в условиях дикого расслоения по доходам. Богатые меня волнуют меньше всего - они лечились и будут лечиться в коммерческих клиниках. Но для того чтобы сохранить общественное здравоохранение, чтобы обеспечить право каждого на государственную бесплатную помощь, у нас, может, вообще последний шанс оставался - успеть до того, как все эти предвыборные баталии начнутся.

Знаете, несколько лет назад у меня была встреча с представителем американской администрации, обсуждали реформы в социальной сфере. В США считали, что изменения назрели, кое-какие наши вещи их очень интересовали. Так вот, когда мы беседовали, этот человек неожиданно говорит: реформу делать надо, но возможности ограничены, потому что реальные шаги возможны только в течение первых двух лет второго срока президента. До этого лидер "входит в курс". Он не готов для принятия кардинальных решений. После уже не до реформ, все озабочены исключительно выборами. Такое вот признание было сделано. И это при том, что у них совершенно другой качественный уровень здравоохранения, социального обеспечения. И уровень сознания у населения другой. У нас в принципе те же проблемы, только помноженные на тяжелое состояние социальной сферы.

РГ | Так что, грядущие выборы мешают продолжать модернизацию?

Зурабов | Меня как-то прямо спросили о третьем президентском сроке. Наверное, с точки зрения развития демократических институтов это плохо. Есть закон, его надо выполнять. Но как частное лицо я бы сказал так: вообще-то для нашей страны это было бы благом. С точки зрения модернизации страны, с точки зрения начатых реформ совершенно однозначно, что президент сегодня берет на себя всю ответственность за решения, за которые другой отвечать будет готов только по прошествии времени.

За последний год мы по очень многим направлениям серьезно продвинулись. Вопрос в том, насколько далеко и может ли быть возврат назад. Пока, на мой взгляд, сделанные шаги необратимый характер не носят.

В середине 50-х годов прошлого века появился такой экспериментальный летательный аппарат - турболет. Это была машина с вертикальным взлетом и посадкой, без крыльев, с реактивным двигателем. Пока двигатель работал, он летел. Двигатель выключался, он камнем падал на землю. Так вот наше здравоохранение сейчас - приблизительно такая же конструкция. Мы закачали туда ресурсы - аппарат взлетел. Но крыльев нет, инерция пока отсутствует - прекрати вливания, все снова рухнет.

И главное, о чем настала пора думать, - это уже не только об объемах финансирования, но и об эффективности использования этих средств.

РГ | Давайте по порядку. Сначала - о направлениях, которые были выбраны на старте, затем о том, что делать дальше.

Зурабов | Хорошо. Начнем с родовых сертификатов. Что тревожит специалистов, занимающихся здоровьем женщин и детей? Высокий удельный вес женщин, которые имеют патологии в период беременности и родов, в том числе широкое распространение инфекционных заболеваний. Следствие - сокращение доли так называемых физиологических (то есть нормально протекающих) родов, высокая младенческая и материнская смертность. Абсолютно здоровым у нас рождается лишь каждый третий ребенок.

Как этому противостоять? Единственно возможный способ - это как можно раньше начать наблюдать беременную женщину, чтобы оказать ей помощь вовремя, предотвращая развитие патологии.

Так возникла идея родового сертификата, который решает несколько проблем. Во-первых, были созданы предпосылки для возникновения конкуренции между женскими консультациями, роддомами. Дополнительные средства идут в более успешные медучреждения, куда чаще обращаются женщины. Это позволило существенно повысить заработную плату медицинским работникам, приобрести дополнительное оборудование, обновить лабораторную базу. Программа действует год, но качество медицинской помощи заметно выросло. Сейчас до 95 процентов женщин приходят к врачу в первые месяцы беременности, год назад - меньше 80 процентов. Количество посещений консультации тоже выросло - с семи до 10-11, а это вовремя сделанные анализы, обнаруженные отклонения. Сравните показатели младенческой смертности в первом квартале прошлого и нынешнего года - уменьшение 12,3 процента. Это очень значительно за один год.

Во-вторых, удалось добиться близкого к стопроцентному охвата женщин - носителей вируса иммунодефицита. Если беременная женщина, зараженная ВИЧ, вовремя пройдет курс лечения, это дает гарантию, что в 98 процентах случаев ребенок родится здоровым, он не будет инфицирован. И в прошлом году мы обеспечили такую терапию. Ежегодно ее будут проходить больше 5 тысяч женщин. Это значит, что такое же количество потенциально инфицированных детей родятся здоровыми.

РГ | Но бывают случаи, когда женщина приходит в роддом без сертификата. Много жалоб на то, что к таким относятся как ко второму сорту.

Зурабов | Это вопрос этики конкретного роддома и конкретного врача. Если у женщины нет сертификата, значит ли это, что ей откажут в медицинской помощи? Конечно же, нет. Родовой сертификат - это дополнительная стимулирующая выплата всей службе родовспоможения за то, что сначала женская консультация, а затем роддом сделали максимум для того, чтобы роды прошли без осложнений, чтобы ребенок родился здоровым. Это премия, если хотите.

Так что это не проблема женщины, если у нее нет родового сертификата. Это проблема в первую очередь службы родовспоможения соответствующего региона. Просто медучреждения не получат премию, потому что они работу с этой конкретной пациенткой выполнили некачественно. Качественная работа - принять женщину, обследовать, выявить у нее в ходе беременности все, что может привести к негативным результатам, обеспечить рождение здорового ребенка.

РГ | В нынешнем году женская программа расширяется?

Зурабов | Да, стоимость сертификата увеличилась. Дополнительная тысяча рублей предназначена для приобретения витаминных комплексов и железосодержащих препаратов для беременных женщин. Продолжается программа санаторного лечения, которая финансируется по линии социального страхования.

Продолжится оснащение службы родовспоможения. 1903 женские консультации и родильных дома получат более 4,5 тысячи единиц самого современного оборудования на сумму порядка 2,3 миллиарда рублей. Заявки от регионов уже поступили. Это даст нам возможность серьезно улучшить диагностику состояния женщины и развития плода. И в конечном итоге приблизиться к новому, чрезвычайно ответственному, качественному этапу развития всей этой службы.

РГ | Что вы имеете в виду?

Зурабов | В ближайшее время у нас серьезно увеличится сеть современных роддомов, имеющих все необходимое для помощи женщинам с различными хроническими заболеваниями. Вы знаете, что принято решение о строительстве 20 перинатальных центров. Вообще перинатальный центр - это не просто хороший роддом. Это определенная технология организации медицинской помощи, направленной на сохранение беременности и рождение здорового ребенка даже в случае серьезных отклонений в организме будущей матери. Но для того чтобы эти центры заработали, чтобы дорогостоящее оборудование не простаивало, чтобы помощь в этих клиниках получали именно те женщины, которым она необходима, нужно перестроить всю службу родовспоможения. Надо закрепить кадры в первичном звене, изменить организацию ведения женщин. Надо сделать так, чтобы гинеколог в женской консультации пристально наблюдал за каждой пациенткой и прогнозировал возможные негативные сценарии в ходе беременности для того, чтобы сохранить ребенка даже в тяжелых случаях. Под эти цели и выстраиваются перинатальные центры.

И как заключительный этап в этой цепочке мы включили со второй половины этого года в родовой сертификат еще один талон стоимостью в одну тысячу рублей для детской поликлиники, где новорожденный наблюдается в течение первого года жизни, периода с самой высокой степенью риска. Потому что какой смысл тратить огромные деньги и "вытягивать" при помощи высоких технологий самых тяжелых младенцев, если, выписавшись домой, мама с ребенком не получит своевременной квалифицированной помощи у педиатра?

РГ | Укрепление службы родовспоможения - бесспорное направление. Демография обязывает. А что можно сказать о первичном звене, об участковых и семейных врачах, которым резко прибавили зарплаты? Естественно, это вызвало шквал возмущения в медицинском сообществе. Разве специалист, ведущий прием в поликлинике, имеет худшую квалификацию, чем участковый терапевт? А что, в стационаре работа легче? И разве хирург, спасающий пациента, не заслуживает большей зарплаты? Вы по-прежнему считаете, что то решение не было ошибочным?

Зурабов | По-прежнему. И вообще не надо лукавить. Скажите, у нас когда-либо на этом - первичном - этапе оказания медицинской помощи самые квалифицированные кадры работали? Наверное, да, но давным-давно, еще во времена Чехова. Земские врачи. В советское время это уже было выбитое звено. Туда распределяли молодых специалистов. Набирались опыта, росли, кто-то, конечно, оставался, но большинство уходили. Потому что это очень тяжелая и не престижная работа. Я уже не говорю о том, что нужно, обойдя за день 16 пациентов, 16 раз снять и надеть пальто. Я говорю о том, что на участке приходится сталкиваться с очень тяжелыми пациентами - это и асоциальные семьи, и алкоголизированные пациенты и так далее.

Между тем первичное звено - это ответственнейший этап в здравоохранении. Сейчас во многих случаях человек попадает в больницу, когда у него уже возникли серьезные отклонения в состоянии здоровья и его надо попросту спасать. Но в идеале должно-то быть иначе! В идеале у каждого гражданина должен быть свой лечащий врач или, если хотите, "медицинский адвокат". Он наблюдает его в течение длительного времени, знает все его хронические болезни и может вовремя подсказать, как избежать обострения. Он в отличие от самого пациента может понять, что ситуация осложняется еще до того, как возникают стойкие клинические проявления, и направляет его к специалисту, когда болезнь еще в зародыше. Короче говоря, он будет не только лечить, но и наблюдать за состоянием здоровых людей. Здоровых! У нас в здравоохранении работают только с больными. А идея в том, чтобы для начала хотя бы какая-то часть здравоохранения работала со здоровыми.

Так вот те, кто этим должен заниматься, - это и есть врачи первичного звена.

Но прежде чем от них всего этого требовать, необходимо было эту структуру элементарно воссоздать, привлечь туда квалифицированных врачей, знающих. Чтобы они помнили ту школу, кафедру, где учились, поддерживали контакт с научным руководителем и коллегами, читали литературу, были в курсе всего происходящего, следили за появлением новых лекарственных препаратов и методик лечения. Хотим, чтобы так было. Так давайте дадим им соответствующую зарплату. Сегодня участковых не хватает - завтра возникнет конкуренция. А уже после этого, когда свободных ставок не будет, введем критерии, которые позволят оценить качество работы этого врача.

РГ | Ставки действительно заполнились. Но нарисованного вами доктора в поликлинике не встретишь. Те, кто работал добросовестно, работают по-прежнему. Те, кто халтурил, халтурят за увеличившуюся зарплату.

Зурабов | Потому что пока не реализовано право выбора пациентом лечащего врача. Это следующий шаг. Мы в одном из сибирских регионов проводим эксперимент. Раздали талоны пациентам, предложили передать эти талоны тем участковым, у которых люди хотели бы наблюдаться. Каждый талон - это аналог родового сертификата. За каждый талон врач получит определенную доплату. Цель - чтобы между врачом и пациентом был контакт. Чтобы врач был заинтересован в пациенте не тогда, когда тот пришел, нуждается в срочной помощи и готов заплатить, а в течение всего года. Одним словом, чтобы врачу было выгоднее не столько лечить, сколько отвечать за сохранение здоровья.

РГ | А результат?

Зурабов | Результат парадоксальный. Эти талоны принесли и сдали 18 процентов населения. Что, остальным 82 этот выбор был не нужен? Или они элементарно не готовы отвечать хоть в каком-то объеме за свое здоровье, хотя бы раз в год лечащего врача себе выбрать?

Видимо, сами граждане не всегда отдают себе отчет в важности наличия у них такого врача. Но это также означает, что у врача нет контакта с теми, кто живет у него на участке.

В коммерческом секторе борьба за клиента в порядке вещей. Вы приходите в магазин, что-то покупаете, вас тут же постараются превратить в постоянного клиента. Вам выдадут дисконтную карту, запишут телефоны, будут сообщать, когда придет новый товар. Это совершенно нормальная работа.

Для врача пациент - это тот же самый клиент. И если с вами работают, объясняют, что нужно обследоваться, пройти профилактический курс, предлагают услугу, что в этом дурного? Что в этом противоречит нравственному или моральному характеру отношений между врачом и пациентом? Во всем мире врач борется за пациента. При этом крайне важно, что в этом в конечном итоге и заключается оценка качества работы врачей: к вам либо идут, либо не идут.

РГ | Ставка на профилактику понятна. Сюда логично встраиваются и остальные меры нацпроекта - иммунизация, борьба с социально значимыми инфекциями. Какие результаты здесь?

Зурабов | Здесь три основных направления. Первое - профилактика. Такой по масштабам программы иммунизации, которую мы провели в прошлом году, еще не было никогда, включая СССР. Впервые серьезно занялись гепатитом. Провели вакцинацию детишек - туберкулез, краснуха. Здесь никакие страховые принципы действовать не могут, государство должно покрывать все эти расходы, потому что речь идет, если хотите, об обеспечении биологической безопасности в стране.

Второе направление - выявление и лечение инфицированных - вирусом иммунодефицита, теми же гепатитами, туберкулезом. Это очень трудный контингент. ВИЧ-инфицированные, гепатиты В и С - это лишь в единичных случаях случайно заболевшие, заразившиеся, скажем, через переливание крови. Значительная часть - это люди, ведущие асоциальный образ жизни, наркоманы, которые нуждаются не только в лечении, но и социальной реабилитации. А распространение туберкулеза в основном происходит через пенитенциарную систему - тюрьмы, колонии. Между тем только на СПИД мы потратили в прошлом году почти 8 миллиардов рублей.

Спрашивается, зачем? Может, лучше было бы потратить их на приобретение стентов - у нас 200 тысяч пациентов с серьезной сердечно-сосудистой патологией нуждаются в таких операциях, а каждый стент - это 1,5 тысячи долларов как минимум.

Тем не менее на данном этапе было все же решено, что поставить заслон распространению особо опасных инфекций важнее. Защитим в первую очередь женщин, не дадим вирусу "просочиться" к детям - значит, появится надежда, что уровень заболеваемости в последующих возрастных группах будет существенно меньше, чем у нынешнего поколения, к которому СПИД пришел как тяжелое испытание.

Третье, что надо иметь в виду - это очень дорогая терапия. Значит, предстоит серьезнейшим образом заниматься собственной фармацевтической промышленностью. Мы просто обязаны производить эти лекарственные препараты самостоятельно. Так же, впрочем, как и инсулины для лиц, страдающих сахарным диабетом, как онкопрепараты.

РГ | Самую высокую смертность у нас дают инфаркты-инсульты и онкология. Что предполагается предпринять в этих направлениях?

Зурабов | Прежде всего программа ДЛО. При всех проблемах, с которыми мы столкнулись, при том, что люди не всегда получают лекарства в том объеме и в те сроки, как хотелось бы, результаты программы налицо. Смертность от сердечно-сосудистой патологии в прошлом году снизилась на 22 процента. Это, конечно же, благодаря тому, что люди получили возможность принимать современные гипотензивные препараты. Плюс улучшение работы "скорой помощи", на что в прошлом году потрачено немало сил и средств. Время "доезда" бригады неотложной помощи сократилось в среднем по стране на 10 минут - для спасения человека, у которого случился инфаркт или инсульт, это крайне важно.

Что касается онкозаболеваний, здесь результат не столь заметный - снижение смертности составило около трех процентов. Но здесь дело не только в том, что эффективные онкопрепараты очень дороги, и, чтобы обеспечить ими всех нуждающихся, нужны колоссальные деньги. Главная беда - поздняя диагностика. Поэтому мы и настояли на возобновлении профосмотров, диспансеризации, в результате чего некоторые наиболее распространенные формы онкозаболеваний выявляются на стадии, когда можно обеспечить эффективное лечение. В прошлом году начали с работников вредных производств. В этом году диспансеризацией будет охвачено еще восемь миллионов человек - работники бюджетной сферы.

Второе, что делается в этом направлении, - Россия восстановила свое членство в международном агентстве по раку, откуда мы вышли в 90-е годы. Международное сотрудничество в этой области крайне важно для нас, потому что у этой организации огромный опыт по организации противораковых программ в разных странах. Мы надеемся, что уже через год, изучив ситуацию в нашей стране, международные эксперты смогут предложить нам конкретный план действий.

РГ | А если вернуться к сердечно-сосудистым заболеваниям?

Зурабов | Это абсолютный приоритет. Мощнейший шаг будет сделан, когда запустим центры высокотехнологичной помощи. Первый модуль приходит в Россию на днях. До конца года, очень надеюсь, удастся запустить четыре комплекса. В Пензе, возможно, уже летом, затем - в Астрахани, Чебоксарах, Краснодаре.

РГ | Вас упрекают в том, что строительство затянулось, что если бы мы строили сами, а не покупали за рубежом модуль "под ключ", то, возможно, операции бы уже начались...

Зурабов | Это больная тема. Во-первых, согласование. Для примера, согласование постановления правительства РФ о пилотных проектах продолжалось пять месяцев. В случае с центрами ситуация была даже хуже. Казалось, все уже, вот-вот финансирование пойдет, так нет - в конце года принимается закон о новом порядке оценки целесообразности государственных инвестиций, и все по новой закрутилось. Три месяца ждали постановлений. А еще - согласования проектно-сметной документации... Руки, честно говоря, опускались, я не знал, что людям говорить.

Что касается "строить самим", скажу так. Я хочу получить нормальный мирового уровня продукт, лучший в мире на сегодняшний день. Потому что мне нужно, чтобы в России появились маяки, за которыми потянутся и другие клиники. Может, наши СНИПы и лучшие в мире, не знаю, только к здравоохранению это никакого отношения не имеет. Поэтому строить сами не будем, а будем покупать "под ключ". Ничего зазорного в этом не вижу, тем более на начальном этапе.

Точно так же, как не вижу ничего плохого в том, что в центры будем приглашать бригады врачей из Израиля, Франции, Америки, в том числе и наших ребят, которые уехали. И будут они не просто показательные операции проводить, а кадры нам готовить, а может, кто-то и вернется.

Хочу напомнить еще раз: речь идет о малоинвазивной (низкотравматичной, не на открытом сердце) хирургии, для такой помощи крайне важна ранняя диагностика - именно поэтому мы и укрепляем первичное звено, на такую работу будем настраивать участковых врачей.

Кроме того, принято принципиальнейшее решение о строительстве института инфаркта и инсульта в Москве. Это будет методический центр, работающий опять- таки на всю страну. Еще один институт строится в Санкт-Петербурге.

В целом логика этой программы выстроена так: выявление сердечно-сосудистой патологии, наблюдение, лекарственная терапия. При необходимости - обследование на высококачественном оборудовании, чтобы получить точные данные о состоянии сердца и сосудов. Затем, если нужно, проведение малоинвазивных операций, сохраняющих качество жизни, работоспособность. Таких операций в центрах высоких технологий будет делаться 7-8 тысяч ежегодно. При этом еще 2-3 тысячи - это в тяжелых случаях операции на сердце.

Все это появится. И, надеюсь, в ближайшее время.

РГ | И последний вопрос. Вы начали с того, что чувствуете себя хирургом. А, собственно, почему хирургом, а не главным врачом, который все-таки отвечает не за результат проведенной операции, а за конечный результат, когда человек уходит из стен клиники выздоровевшим?

Зурабов | Я в принципе готов согласиться с тем, что должен быть, образно говоря, главным врачом. Но дело в том, что нет у нас в стране эффективной системы управления в здравоохранении, нет и привычной административной вертикали. Вот представьте себе, что вы работаете в медицинском учреждении А, а через дорогу есть медицинское учреждение Б. И вас назначили главным врачом медицинского учреждения Б, а рабочий кабинет определен в медицинском учреждении А и к тому же забыли включить телефон. Вот вы и управляете, крича через форточку. Собственно, это и есть весь ответ.

Вот только один пример: губернатор публично очень переживает за положение дел в здравоохранении. Доволен тем, что в рамках нацпроекта в его регион поставляется огромное количество оборудования, препаратов для лечения ВИЧ-СПИДа, оплачиваются счета за отпущенные лекарства за счет средств федерального бюджета. Но когда министерство обращается к нему с предложением согласовать кандидатуру руководителя облздрава, то тут он вспоминает о своих полномочиях: "Я его назначал, я его буду снимать и вообще он мой".

Так и получается: ему больницу нужно построить - это одно, он из министерства выходить не будет. А прислушиваться к мнению и оценкам специалистов из министерства - нужно здесь строить или не нужно, не хочет. Либо все-таки здравоохранение - это единый организм, в том числе и административно, либо оставляем все, как есть, и тогда не жалуемся.

В глазах же населения, конечно, я врач главный и отвечаю за все, но единую систему здравоохранения нужно восстанавливать общими усилиями всех уровней власти. 

Досье "РГ"

Что дал первый год выполнения нацпроекта "Здоровье" врачам и пациентам:

- зарплата медиков выросла на 38 процентов, платность медпомощи сократилась на 30 процентов;

- парк "скорой помощи" обновился на 6722 автомобиля; - среднее время ожидания по вызову неотложки сократилось с 35 до 25 минут;

- новое оборудование (22 652 электрокардиографа, рентгеновских, УЗИ-аппаратов и прочей медтехники) поставлено в 5,5 тыс. поликлиник;

- очереди на диагностические обследования уменьшились с 10 до 7 дней (в среднем);

- расширился перечень профилактических прививок, впервые прошла массовая вакцинация против гепатита В;

- смертность в 2006 году снизилась на 138 тыс. человек.