Чиновники вынуждены искать все новые пути решения проблемы обеспечения льготников лекарствами.
По мнению руководства минздравсоцразвития, передача регионам полномочий по закупке лекарств, выделение в отдельную категорию больных рядом заболеваний помогут нормализовать снабжение льготников. Однако существуют серьезные опасения, что предлагаемые реформы, не решив старые проблемы, приведут к появлению новых. Один из вероятных кризисных моментов - выход из программы большинства граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение.
Хотели сделать как в Европе
Принципы страховой медицины большинства развитых стран предусматривают бесплатное снабжение лекарствами социально незащищенных категорий населения. Вполне логичным началом реформы системы социальной защиты в России также было появление программы дополнительного лекарственного обеспечения для льготных категорий граждан с тем, чтобы потом распространить его на все население. Программа ДЛО, по замыслу ее разработчиков, должна была обеспечить централизованный контроль за снабжением льготников лекарствами и эффективным расходованием выделенных на это государственных средств.
Кроме того, с помощью данной системы предполагалось ликвидировать существенные различия в обеспечении льготников лекарствами в разных регионах России, которые зачастую возникали не по объективным причинам, а просто из-за нежелания местных властей решать отдельные проблемы этой категории граждан.
Проект программы ДЛО появился осенью 2004 года в рамках подготовленной правительством программы монетизации существовавших до этого натуральных льгот. Функционирование программы из-за нехватки времени на ее разработку не заладилось с самого начала. По закону о монетизации 14,23 миллиона федеральных льготников с 1 января 2005 года начали получать набор из трех социальных услуг - проездного на пригородный железнодорожный транспорт, путевки на санаторно-курортное лечение и лекарств. По этому же закону из ежемесячных выплат в размере от 500 до 2 тысяч рублей у гражданина, получающего такую помощь, автоматически удерживалось 450 рублей в зачет стоимости соцпакета. Из этой суммы 350 рублей составляла стоимость лекарств.
Эта цифра, по словам руководителя Центра социальной политики Института экономики Российской академии наук Евгения Гонтмахера, была взята наобум, потому что у государственных органов, отвечающих за реализацию программы, отсутствовала достоверная информация о количестве льготников в регионах, а главное, о реальном спросе льготных категорий граждан на лекарственные препараты.
Количество льготников было оценено в 14,7 миллиона человек, из которых 80 процентов составляли инвалиды I - III групп. Из расчета 350 рублей в месяц на одного льготника путем умножения на число граждан был сформирован бюджет программы ДЛО на 2005 год - 50,8 миллиарда рублей.
Недостаточная подготовка программы сразу же сказалась и на снабжении льготников лекарствами. В аптечных и медицинских учреждениях, задействованных в программе ДЛО, отсутствовало необходимое программное обеспечение для ведения предусмотренной отчетности, сказался и недостаточный уровень квалификации персонала. Рецепты оформлялись с нарушениями, и территориальные отделения Фонда обязательного медицинского страхования просто отказывались производить по ним оплату. Дистрибьюторам, на тот момент поставляющим лекарства вне зависимости от правильности выписки рецепта (таковы были правила госконтрактов: сначала обеспечить все поступившие заявки на лекарства, а затем получить оплату за акцептованные рецепты), пришлось вложить несколько десятков миллионов долларов в создание компьютерной системы учета отпуска лекарств.
Более или менее наладить поставки удалось только к концу года. По итогам работы программы ДЛО в 2005 году дистрибьюторами было поставлено в регионы лекарств на сумму 46 миллиардов рублей, из них получено и оплачено препаратов на 41 миллиард рублей. Таким образом, реально было освоено только 80 процентов из выделенных на программу 50,8 миллиарда рублей. Средняя стоимость рецепта составила 261 рубль.
"Бодрое" начало привело к массовому отказу льготников от лекарственного обеспечения в пользу денежных выплат. К концу 2005 года от получения лекарств отказались 6,8 миллиона человек, то есть почти половина (46 процентов) внесенных в списки льготников в начале года.
Выход половины льготников нарушил главный принцип страховой системы - относительно здоровые платят за больных. Получить на руки деньги взамен лекарств предпочли те, кто практически не болел или просто не обращался к врачам. Те же, кто болел постоянно и тяжело, в системе остались. Но меньшее количество граждан РФ, имеющих право на получение государственной социальной помощи, потребляло большее количество лекарственных средств. Больные, страдающие, например, онкозаболеваниями, гемофилией и другими недугами, составляли около 3 процентов в общей доле всех льготников, а на их обеспечение расходовалось до 60 процентов средств, выделяемых по программе ДЛО.
Ошибка на ошибке
В 2006 году в системе осталось 7,9 миллиона человек, и министерство финансов автоматически пропорционально снизило финансирование бесплатных лекарств. На 2006 год вместо 50,8 миллиарда рублей, выделенных в 2005 году, ФОМС получил только 29,6 миллиарда плюс 4,5 миллиарда рублей у него осталось с переходящей суммы 2005 года. Оказавшаяся в распоряжении ФОМС сумма в размере 34,1 миллиарда рублей составила лишь 67 процентов от той суммы, которая была запланирована в 2005 году.
В то же время количество выписанных бесплатных лекарств не уменьшилось, а стоимость одного рецепта возросла более чем в два раза и составила уже 549 рублей. Несмотря на то что по итогам работы программы ДЛО в 2006 году было выписано на 15,5 процента рецептов меньше, чем в 2005 году, их общая стоимость составила более 70 миллиардов рублей. А это на 60 процентов превысило показатели 2005 года. Таким образом, выписку лекарств и бюджетирование программы в течение года не удалось свести воедино.
Ремонт на ходу
Профильные министерства начали предпринимать активные попытки сэкономить средства, при этом качество лекарственного обеспечения льготников отошло на второй план. Прежде всего чиновники прибегли к корректировке списка лекарств, выписываемых в рамках программы. В 2006 году список изменялся шесть раз. В угоду экономии пришлось пожертвовать импортными дорогостоящими препаратами. Это вызвало крайне негативную реакцию врачей и льготников - многие из препаратов просто нечем было заменить. Зачастую пациенты были вынуждены отказываться от показанных им препаратов, полностью или частично изменяя назначенные врачом схемы лечения. В результате лечение в лучшем случае оказывалось малоэффективным, в худшем - вредным: из-за смены препаратов состояние здоровья пациентов резко ухудшалось.
Поставщикам же еще раз на деле продемонстрировали "партнерские" отношения - после сокращений перечня лекарственных средств они остались с нереализованным товаром и неоплаченными поставками. По мнению представителей дистрибьюторских компаний, доля исключенных лекарств на региональных складах доходила до 30 процентов. Большая часть товара была потеряна из-за ограниченных сроков годности и сложной процедуры возврата товара на центральные склады.
Начиная с третьего квартала, когда дистрибьюторы стали поставлять лекарства только исходя из суммы квартальной заявки региона, стало понятно, что выписку нужно как-то контролировать, иначе количество отложенных и неотоваренных рецептов превысит все возможные пределы. Была предпринята попытка установления контроля за выпиской рецептов. В ряде регионов врачей негласно ограничили в сумме лекарств, выписанных в одном рецепте, а кое-где врачам предложили выписывать рецепты только при наличии лекарств в аптеках. Однако это уже не спасло программу от финансового краха: на деле добиться соответствия выписки бюджету так и не удалось. В итоге 100 процентов выделенных на ДЛО средств были израсходованы в течение первого полугодия.
Лечить бы рад, расплачиваться нечем
Разразилась финансовая катастрофа. По итогам 2006 года в территориальных отделениях фонда были приняты к оплате рецепты на сумму более 70 миллиардов рублей. Но в итоге на покрытие расходов по ДЛО-2006 из бюджета было выделено лишь 50 миллиардов рублей. А поскольку частные компании не могли до бесконечности работать в долг, неотоваренными остались многие рецепты, выписанные врачами. Региональные фонды обязательного медицинского страхования были атакованы гражданами, безуспешно пытающимися получить необходимые для лечения препараты.
На конец года дефицит средств фонда перед поставщиками и производителям за уже поставленные льготникам лекарства составил более 20 миллиардов рублей и остается непогашенным до сих пор.
Вопрос цены
В этой ситуации ничего не оставалось, как искать виновных. Причиной перерасхода бюджета было названо завышение цен на лекарства, поставляемые в рамках программы. Отпускные цены производителей и оптово-розничной надбавки поставщиков регулируются Росздравнадзором. С одной стороны, это действительно дает возможность добиваться от производителей снижения цен на лекарства, с другой - производители ограничены в своих возможностях по снижению цены - они закладывают в нее риски инфляции (по государственным контрактам отсрочки платежа составляют не менее 180 дней, а на практике - более года).
Также при определении надбавок к цене чиновниками не учитывалась и стоимость логистических услуг дистрибьюторов. Ценообразование является компетенцией министерства, последний пример тому - приказ об установлении торговых надбавок, подписанный руководителем Росздравнадзора Юргелем в мае этого года. Согласно документу размер наценок на ряд лекарственных средств был снижен.
При обычном обороте лекарственных средств участники фармацевтического рынка могут использовать инструменты рыночной экономики, как-то: получение скидок в зависимости от размера закупаемой партии, снижение цены за счет сделанной предоплаты, прогнозирование и контролирование финансовых потоков и др., что в случае с реализацией программы ДЛО не представляется возможным. Но значительная задержка оплаты (на коммерческом рынке она не может быть больше 60 дней) приводит к тому, что порядка 150 препаратов по программе ДЛО стоят дороже, чем на коммерческом рынке.
А что же дальше?
Аналитики сходятся во мнении, что спасти ситуацию поможет только решение застарелых проблем, прежде всего приведение в соответствие прогнозов выписки и бюджета. Также очевидно, что принципы функционирования программы должны быть прозрачны и понятны тем, для кого она реализуется, то есть льготникам.
Между тем для совершенствования программы предлагаются новые инициативы. Так, например, в министерстве готовятся предложения по передаче полномочий по проведению конкурсов на выбор поставщиков и расчету с ними в регионы. При этом деньги (на обеспечение федеральных льготников) будут по-прежнему идти из федерального бюджета. "Мы видим в этом плюс, потому что сможем заключить договоры с местными поставщиками лекарств, которых легче призвать к ответу", - заявляют в пресс-службе минздравсоцразвития.
Также есть идея создания государственной логистической компании по поставке лекарств в рамках программы ДЛО, но пока она официально не озвучена. Даже если представить, что она получит продолжение, создать государстве нный склад с нуля до начала следующего года будет просто невозможно. Кто будет поставлять лекарства льготникам - самый большой вопрос, который сейчас должны решить чиновники.
Проблема выбора
Пока чиновники в преддверии выборов и проведения новых конкурсов по ДЛО пытаются найти решения скопившихся проблем, для льготников также приближается ответственный момент. 1 октября - последний срок подачи заявлений на выход из программы, и, по прогнозам, число участников ДЛО сократится еще больше, чем в прошлом году. Как говорят эксперты, если из программы выйдет 70-80 процентов участников, это будет означать, что планируемые изначально цели программы не будут достигнуты. Те льготники, кто в нынешней ситуации решает взять деньги, возможно, думают о том, что выбирают меньшее из двух зол. Но по сути переход от бесплатных препаратов к денежной компенсации для граждан означает резкое снижение качества их жизни - месячный курс лечения большинства заболеваний стоит дороже. Сумма в 424 рубля, выделяемая на одного человека, хотя и будет увеличена в 2008 году, слишком далека от реальной потребности в лекарствах, а это как минимум 2 тысячи рублей.
К этому ли стремились идеологи реформы системы социальной защиты или к тому, чтобы решить вопрос обеспечения социально незащищенных категорий граждан высокоэффективными препаратами? Не хочется думать, что предоставленная льготникам возможность выбора означает только одно: освобождение государства от социального бремени в лице своих больных сограждан.