Поделиться
Ни одна больница или поликлиника на Южном Урале не может обеспечить своих пациентов бесплатными лекарствами. Миллионные кредиторские задолженности лечебных учреждений заставляют поставщиков медикаментов отказываться от невыгодного партнерства.
Материалы "Плата за вату" и "Лекарство от бедности", опубликованные в выпуске от 11 декабря 2007 года, вызвали резонанс в медицинской среде и заставили главных врачей Челябинска высказать свое мнение о причинах финансового кризиса системы здравоохранения. После каждой проверки ФОМС и министерство здравоохранения обвиняют руководителей учреждений здравоохранения в неразумных тратах и менеджменте. Главные врачи готовы поспорить: здравоохранение в принципе убыточно.
В разговоре за круглым столом приняли участие заместитель главы Челябинска, начальник управления здравоохранения Виталий Тесленко, председатель комиссии по здравоохранению Челябинской городской думы Эдуард Рыбин, председатель ассоциации главных врачей Челябинска (главврач ГКБ №1) Николай Алексеев, главврач ГКБ 6 Сергей Шестопалов и главврач поликлиники № 5 Юрий Ленгин.
Голодный паек
Российская газета: Николай Александрович, как председатель ассоциации главных врачей города, раскройте финансовые тайны больниц...
Николай Алексеев: Нас постоянно обвиняют: мол, на обеспечение больниц и на лекарства выделаются огромные деньги - куда вы их тратите? Где результат вложений? Мы хотим наконец высказать свою точку зрения на этот щепетильный вопрос. Главный наш аргумент, с которым согласен и ФОМС: система здравоохранения недофинансируется на 22 процента. Это значит, что мы не можем в полной мере обеспечить бесплатной медицинской помощью тех людей, которые к нам обращаются. Подсчитайте сами: 95 процентов денег, которые больница получает от ФОМСа, идет на зарплату персонала. На остальные мы покупаем кислород, препараты крови, средства для наркоза, изотопы, рентгеновскую пленку. Если после этого у нас что то осталось, мы покупаем медикаменты. Я на сегодняшний день должен около пяти миллионов за медикаменты: я их взял, отдал больным, а с поставщиком не расплатился - нечем.
РГ: Но ФОМС тратит от 3 до 17 тысяч рублей на лечение одного больного, неужели этого мало?
Алексеев: 17 тысяч - это спецтариф, он распространяется на очень небольшую группу пациентов ортопедотравматологического профиля. А металлоконструкции, приобретаемые для этих больных, зачастую стоят 25-30 тысяч рублей. Так что это спорный вопрос: достаточное обеспечение тарифов или нет.
Сергей Шестопалов: Я на своем примере скажу: один койко день, проведенный в реанимации ожогового центра, стоит 24 тысячи. Если тяжелый ожоговый больной находится в реанимации две три недели, а потом месяц лежит в отделении, то на его лечение уходит порядка 500 тысяч рублей. Мы никак не сможем уложиться в эти 17 тысяч! Естественно, вся нагрузка ложится на родственников и близких друзей. Мы вообще почти в безвыходной ситуации: кредиторская задолженность у ГКБ 6 - 8,5 миллиона, кредиторы отказывают нам в медикаментах.
Алексеев: Кстати, нам обещали, что структура тарифов ФОМСа будет для нас раскрыта, но это так и осталось тайной за семью печатями. Мы не знаем, из чего эти тарифы складываются, мы не можем на них влиять, нам называют только готовые цифры.
Виталий Тесленко: Получился небольшой перекос в национальном проекте "Здоровье": повышение зарплаты медицинского персонала опережает рост тарифов ФОМСа. Об этом знают все. Главврачи как канатоходцы - все время балансируют. Им надо и людей лечить, и больных в стационаре накормить, и зарплату заплатить. Всем понятно, в каких условиях приходится работать самому фонду - его бюджет формируется из налоговых отчислений, а сбор налогов - это федеральная проблема. Но в результате программа государственных гарантий по оказанию медицинской помощи недофинансируется на целую треть.
Эдуард Рыбин: К нам в комиссию по здравоохранению при городской думе постоянно жалобы приходят: в больницах плохое питание и платные лекарства. И, думаю, жалоб меньше не будет. Шокирующий пример. ГКБ 3 - огромная, прекрасно оборудованная больница с десятком научных кафедр. Но главврач вынужден кормить своих больных в стационаре на 12 рублей в день. Вы можете это представить? В нашем зоопарке одного животного кормят на 70 рублей в суткиЕ Основная проблема сегодняшнего дня - я называю ее "фондовым заболеванием медицины" - безденежье. Малокровие, анемия медицинской системы.
Страховка без посредников
РГ: А какие конкретно статьи больничных расходов не финансируются? Когда приходится трясти свой собственный кошелек?
Юрий Ленгин: Пилотный вариант отношений с ФОМСом отрабатывался на базе нашей поликлиники 5. Нам говорили тогда: помимо бюджетного финансирования у вас будут еще и средства ФОМСа, ребята, вам деньги будет некуда девать! А в результате мы вместо денег получили головную боль. Последний пример: за 2007 год поликлиника 5 недофинансирована ФОМСом на 9 миллионов 405 тысяч. Сюда включается дополнительное финансирование в отпускной период. Раньше нам давали деньги на отпускные, а сейчас 3 миллиона 91 тысячу изыщите ка из собственных средств! Коэффициент индексации тарифов не соответствует фактическому повышению зарплаты: нам недодали 5 миллионов 760 тысяч, а мы должны быть законопослушными и выплатить людям эти деньги - опять из собственных средств. И последняя "мелочь": не был введен повышающий коэффициент по оплате труда медикам 1, 2, 3 и 18 го разрядов - мы потеряли 444 тысячи.
Рыбин: Итого: Челябинская область недополучает от ФОМСа 2,2 миллиарда рублей. Из 18 расходных статей больниц ФОМС сегодня финансирует только пять пунктов: зарплату, начисление, питание, медикаменты и оборудование. Все остальное взял на себя городской бюджет. Я помню время, когда приходили сотрудники "Челябэнерго" и заклеивали розетки. Чуть ли не отключали пациентов от аппаратов искусственной вентиляции. Сейчас же такого нет, городская администрация и дума приняли восемь отраслевых целевых программ: от развития гемодиализной и кардиохирургической помощи до благоустройства территорий.
Тесленко: На муниципальный бюджет приходится около 40 процентов расходов челябинского здравоохранения. Это содержание зданий, коммунальные платежи, телефон, охрана и прочее. В новое оборудование за 2007 год город вложил 236 миллионов рублей - больше, чем федеральный и областной бюджеты, вместе взятые.
РГ: Такое ощущение, что вы решили свести всю работу ФОМСа на нет...
Тесленко: ФОМС - уникальная структура, нигде в мире такой нет. Он образовался в 1990 е годы, когда Россия переходила к медицинскому страхованию. Тогда была предложена хорошая модель американского типа. Там система здравоохранения имеет три составляющие: заказчик медицинской помощи, исполнитель (ЛПУ), а между ними - посредник, страховая медицинская компания. Она собирает деньги со всех граждан, которые ей доверили свое здоровье, и по их желанию распределяет деньги по медучреждениям и контролирует качество медпомощи. Но мы в то время оказались не готовы сразу и навсегда перейти к этому варианту: ни больницы, ни их главврачи, ни пациенты. Теперь у нас четыре участника системы: помимо страховых компаний появился еще и ФОМС. До него было, пожалуй, проще: деньги из бюджета шли напрямую в облздравотдел, который и распределял их по больницам.
РГ: Так, может быть, это управленческая проблема? Если есть неразбериха - кто кому подчиняется, кто и в каких долях должен финансировать медицину, - возможно, стоит выстроить вертикаль власти?
Алексеев: Дело в том, что ФОМС, являясь по закону финансово кредитной организацией, пытается сейчас взять в свои руки управление всей системой здравоохранения, что никак не укладывается в рамки закона. Не мы придумали разграничение полномочий между муниципалитетом, регионалами и федералами. А оттого, что в больнице сменят главного врача, считая его плохим управленцем, революции не произойдет. Надо сначала обеспечить финансирование, а потом спрашивать: если у тебя денег не хватает, значит, ты их неправильно расходуешьЕ А сейчас с нас требуют по полной программе, заведомо недодавая, - в таких условиях любого главврача можно назвать плохим управленцем. Посадите на наше место кого угодно - и он не сможет без денег бесплатно лечить.
Рыбин: По поводу вертикали. В России в 19 регионах отрабатываются пилотные варианты новой системы управления в здравоохранении. Создается одноканальная система финансирования: все денежные средства собираются и управляются областным минздравом. И ФОМС становится одной из структур министерства. В июле следующего года подведут итоги этого проекта, и на уровне правительства РФ будет принято соответствующее решение. Возможно, что уже к 2009 году система одноканального финансирования заработает по всей России. Это очень удобно, проблем сразу станет меньше. Потому что сейчас, представьте: у каждой больницы по четыре бухгалтерии. Первая - это отчетность перед городским бюджетом, вторая - ФОМС, третья - по родовым сертификатам, четвертая - с платных услуг. Мы имеем огромный штат отчетного персонала. Кому это нужно?
Бюджет на тарелке
РГ: Кстати о штатах: больницы действительно, судя по проверкам разных инстанций, кормят не только раздутые штаты, но и щедро тратятся на содержание овощехранилищ и автостоянок...
Алексеев: Нам все время только и говорят: сокращайте штаты - будете экономить на зарплатах! И никто не подумал, что у нас ни одна больница в области не укомплектована по штатному нормативу! У меня по нормативу должно быть три тысячи ставок, а утверждено 2,5 тысячи. Но физических лиц только 1700 - нам, наоборот, не хватает персонала! Сокращать штат чревато и для самой больницы: нет врача - не ведется прием - больница меньше зарабатывает - проблема остается. Нам говорят: прочий персонал убирайте - не то чтобы овощехранилища, а музей медицины, например. Но почему-то за границей больницы содержат не только свои музеи, но и свои библиотеки. При этом процент "прочего персонала" у нас не очень большой, а если к нему и санитарок отнестиЕ Извините, у нас и без того одна санитарка на отделение осталась, куда еще сокращать?
Рыбин: Кстати, овощехранилище сейчас есть только в больнице 10. А иметь его хотели бы все. Когда я работал главным врачом ГКБ 8, я настаивал вообще на полной автономизации лечебного учреждения. У нас был собственный гараж - расходы на транспорт и бензин сократились на 40 процентов по сравнению с тем, что мы тратили на аренду машин в "Автомедтрансе". Было собственное предприятие "Хлебопек" - готовили свой хлеб, вкусный, и это было дешевле на 13 процентов, чем нам предлагал любой поставщик в городе. Мы открыли свою котельную и взяли ее на баланс - одна килокалория стала стоить на 37 процентов дешевле. Строительную, сметную организации мы свои содержалиЕ Сейчас, если бы у меня были деньги, я сам построил бы овощехранилища для больниц.
РГ: Получается, у больниц одни только траты и убытки, никакой прибыли?
Рыбин: Есть еще одна больная тема - нецелевое использование средств. Привожу пример. Предположим, вы - главный врач, ваша больница заработала 100 рублей в месяц (или 100 тысяч, цифра условная). Из них 95 вы отдаете на зарплату сотрудникам, а на пять рублей "ни в чем себе не отказываете". В том числе вам надо купить кашу, чтобы накормить больных в стационаре, и у вас разбились тарелки - нужны новые. При этом кашу вы можете купить, а тарелки - нет, это уже нецелевое расходование средств. ФОМС сделает проверку и передаст материалы в прокуратуру на возбуждение дела по 285-й статье УК РФ. По мнению фонда, эти траты должен финансировать бюджет.
РГ: А у мэрии какое мнение?
Тесленко: На самом деле как "нецелевое использование" у городских больниц изъято около 67 миллионов рублей по данным на 2005 год. Но когда планируется бюджет, кто может знать, что, например, в КГБ 6 разобьются тарелки? Под какое основание мы могли бы заложить эти деньги в городской бюджет?
Рыбин: Надо признать в конце концов, что любая больница, по определению, убыточное предприятие. Это не нефтегазовый комплекс, здоровье человека не имеет цены - и мы должны тратить на него гораздо больше средств, чем нам отпускают.