Поделиться
Полис ОМС есть у 90 процентов жителей Приморского края. Почему же застрахованный пациент, оказавшись в поликлинике или больнице, часто оплачивает лечение из своего кармана?
Насколько оправданы эти траты и какие именно медицинские услуги можно получить "бесплатно", выяснял корреспондент "РГ".
Производственная травма
…Несчастный случай с Виктором произошел на работе. Диагноз врачей - сложные переломы обеих ног. Лечиться врачи предложили двумя способами на выбор. Первый - современный - поставить в искалеченные конечности имплантаты. Второй - дедовский - провести несколько месяцев на вытяжке в гипсе и полной неподвижности. Мужчина выбрал операцию. И тут оказалось, что ее полностью, вместе со всеми материалами и лекарствами придется оплатить - страховой полис такие виды лечения не предусматривает. Заметим также, что предложено ему было два варианта оплаты - по договору (дороже) и без оформления квитанций (дешевле). Поскольку травма была признана производственной, расходы по лечению взяла на себя компания, где работал молодой человек. Но, если бы ноги он сломал, скажем, неудачно съехав с горы на лыжах, лечиться пришлось бы за свой счет.
- Поступая в стационар на лечение, пациент должен знать: полис обязательного медицинского страхования действительно покрывает все расходы на лечение, - говорит заместитель директора территориального Фонда обязательного медицинского страхования Людмила Кирий. Например, один день в травматологическом отделении "стоит" 926 рублей. Из них на медикаменты и расходные материалы идет 190 рублей, а на питание - 50.
Лечебные учреждения предлагают набор платных услуг - все они вполне законны при условии заключения договора. Но делать выбор в их пользу человек должен осознанно, зная, что средства, потраченные на дорогие лекарства или сложные анализы, Фонд ОМС не компенсирует. Имейте в виду: деньги нужно отдавать не врачу, а в кассу лечебного учреждения.
Нужно срочно - плати
Большинство анализов, флюорографию и рентген при наличии полиса вам обязаны сделать бесплатно. Сложнее обстоит дело с томографией. По словам Людмилы Кирий, решение о том, что этот вид исследований будет оплачиваться по ОМС, принято, но это касается только самых сложных и опасных заболеваний - диагностики опухолей, сосудистых катастроф (например, инсультов), эпилепсии, поликистоза почек, некроза поджелудочной железы и других заболеваний. Решение о направлении на компьютерную томографию принимает врачебная комиссия медицинского учреждения. В случае планового обследования придется ждать от нескольких дней до нескольких недель. Если исследование необходимо провести срочно, специалисты согласовывают это между собой.
Не секрет, что сложным современным оборудованием оснащены далеко не все больницы Приморья. Томографию можно сделать во Владивостоке, Уссурийске и Находке. Так что больным из районов приходится ехать в краевой центр, где они обследуются исключительно платно. Это одно из самых распространенных нарушений. Если человек страдает сложным и опасным для жизни заболеванием, то при наличии полиса ОМС и направления врачебной комиссии, исследования будут проведены бесплатно. На врачебную комиссию направляет лечащий врач. Больные из районов могут предварительно записаться на проведение томографии в краевом диагностическом центре по телефону.
В идеале, пациент не должен исчезать из поля зрения лечащего врача. Доктора больниц и поликлиник должны работать в сотрудничестве друг с другом. Поликлиника получает деньги за лечение больных только в том случае, если она хорошо их обслуживает.
Выбор за вами
Получая полис обязательного медицинского страхования, человек должен знать, что он имеет право выбрать поликлинику, в которой будет лечиться. Совсем не обязательно, что бы это было медицинское учреждение "по району". Поликлиника может находиться и на другом конце города. Правда, в этом случае нужно иметь в виду, что к вам домой врач не пойдет. Но законом предусмотрено, что при необходимости можно вызвать его из близлежащей к вашему месту жительства поликлиники. Отказать больному не имеют права. На такой случай между поликлиниками существует система взаимозачетов.
По системе взаимозачетов, вернее, межтерриториальных расчетов, осуществляется и лечение больных, прописанных в других регионах.
Пациент может выбрать и подходящую ему стоматологическую клинику, но только из тех лечебных учреждений, которые входят в систему ОМС. На приеме у стоматолога осмотр, лечение кариеса и удаление зубов оплачиваются по полису. А если врач говорит, что обезболивание и пломбировочный материал не входят в "пакет услуг", то он, мягко говоря, лукавит. Другое дело, что лекарство можно выбрать более качественное и пломбу поставить из современных композитов. А вот протезирование зубов полис действительно не предусматривает.
Если пациент недоволен лечением или подозревает, что деньги с него берут незаконно, - будь-то амбулатория, стационар или стоматология, - за разъяснениями он может обратиться к руководству лечебного учреждения. Можно позвонить в свою страховую компанию или обратиться непосредственно в ФОМС по Приморскому краю. К слову сказать, страховщики тщательно проверяют счета, предъявленные лечебными учреждениями к оплате. Некачественная помощь не оплачивается ими вовсе.
Заметят и больные, и врачи
Анатолий Беляев, заслуженный врач РФ, депутат Законодательного собрания Приморского края:
- В территориальном образовании программы обязательного медицинского страхования разные - они зависят от экономики субъекта федерации. На каждой территории утверждается своя программа госгарантий. Она состоит из двух денежных потоков - собственно денег Фонда ОМС и бюджетных средств. Деньги Фонда идут на заработную плату врачей, медикаменты, питание больных и мягкий инвентарь. Бюджет оплачивает аппаратуру, обучение врачей и расходы по коммунальным платежам.
Конечно, у нас в крае существует недостаток финансирования, как, в общем-то, и по всей стране.
По данным ВОЗ, для нормального функционирования здравоохранения на него должно идти не менее шести-семи процентов от внутреннего ВВП. Во многих развитых странах на него тратятся гораздо большие деньги - 15-16 процентов. У нас этот показатель, к сожалению, недотягивает и до трех. Программа госгарантий по Приморскому краю дефицитная примерно на четверть. Остается надеяться, что в ближайшее время положение изменится.
Много делается для медицины и на краевом уровне. Например, мы приняли программу "Здоровое поколение Приморья". На нее будет потрачено больше 20 миллионов рублей. Приличные суммы добавлены в программы "Сахарный диабет" и "Онкология". На 425 миллионов рублей скорректирован бюджет ФОМС. Эти финансовые вливания заметят и больные, и врачи.
Полезные телефоны:
ФОМС по Приморскому краю - отдел экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного населения: (4232) 40-19-58, 43-12-33;
отдел организации ОМС: (4232) 40-25-48.
Адрес в интернете: www.tfomspk.ru