Поделиться
По официальной статистике, каждый день 18 женщин в России умирают от рака шейки матки. Каждые две минуты на земле кому-то ставится этот диагноз.
Долгие годы ученые и практики искали причину этого недуга. Думали, что виной всему герпес. Переворот в медицине совершил немецкий ученый-вирусолог Харалд цур Хаузен, открывший, что именно вирус папилломы человека вызывает этот страшный и самый распространенный среди женщин недуг. В 2008 году за это открытие ученый получил Нобелевскую премию. В решении Нобелевского комитета сказано: "Открытие Харалда цур Хаузена привело человечество к пониманию природной истории вирусов папилломы человека, пониманию механизмов канцерогенеза и созданию профилактической вакцины против вируса папилломы человека".
И сегодня на повестке дня медиков стоит острейший вопрос - как защитить прекрасную половину человечества от этой напасти. Самый эффективный и реальный механизм - проведение вакцинации девочек. На Западе это уже делается. В России все не так просто. Об этом шла речь на совете экспертов "РГ", который состоялся аккурат на Нобелевской неделе.
Заразная болезнь
Российская газета: Известно, что у россиян отношение к прививкам вообще, мягко говоря, не-однозначное. Вот губернатор Московской области Громов приобрел вакцину против вируса папилломы человека. В одной из школ пригласили девочек на вакцинацию. Пришли четыре ученицы - все из семей медиков. Остальные заявили: "Не хотим участвовать в эксперименте". Как быть?
Елена Малышева: Нобелевскую премию не дают просто так. Впервые получена вакцина, причем уже не единственная, которая способна защитить женщин и девочек. А сами исследования начались более 25 лет назад. Среди нас находится Галина Николаевна Минкина, которая была руководителем одного из центров, где испытывалась первая вакцина от рака шейки матки. Это были международные исследования. В них участвовали 35 тысяч женщин в 33 странах мира. Исследования проводились в 200 центрах. Три были в России: два в Москве и один в Ижевске.
Галина Минкина: С признанием инфекционной природы рака шейки матки открылась перспектива первичной его профилактики - через создание вакцины. Работы по созданию вакцины начались в 1991 году и продолжались пятнадцать лет. В 2006 году в Америке была зарегистрирована первая в мире вакцина против вируса папилломы человека. В ноябре того же года ее зарегистрировали в России.
РГ: Вакцину можно купить в аптеке?
Минкина: Конечно. Как проходят сами исследования? Сначала они проводились на животных. Потом на добровольцах, которые за это получают деньги. Подбиралась оптимальная доза для конечного продукта. В третьей фазе, когда пошло полномасштабное исследование по всему миру, приняли участие российские центры, в том числе наша клиника. И мы гордимся тем, что в решении о вакцинации участвовала кафедра акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Это не первые исследования, в которых я принимала участие. Но столь тщательно спланированных, стандартизированных и с такими опытными экспертами из разных стран мира в моей практике не было. Для меня теперь это золотой стандарт .
РГ: А если у женщины уже есть вирус папилломы человека, ей стоит прививаться или нет?
Минкина: Вакцина - не лечебная, она профилактическая, она защищает от возникновения предраков. Если поражение уже есть, вакцина не лечит. Это важно понимать. Лучше всего ее вводить девочкам-подросткам до начала половой жизни, а значит, до встречи с вирусом.
РГ: Сколько в России женщин участвует в эксперименте? И кто продолжит за ними наблюдение пожизненно?
Минкина: В эксперименте - 101 женщина. Мы наблюдали их пять лет. Далее они должны наблюдаться, как все остальные женщины. Более долгосрочные наблюдения, которые проводятся только в Америке и в Скандинавских странах, показали хороший эффект .
Федор Киселев: Надо понять главное: вакцина предотвращает появление первичных, предраковых поражений. И это - основной критерий. Потому что раку шейки матки всегда предшествует предрак. Причем предраковый период обычно длится около десяти лет. В это время у женщины появляются определенные нарушения в шейке матки. И главное - там находят вирус папилломы человека. Он легко тестируется. В онкологии очень важно найти начало заболевания, не пропустить его. Когда обнаруживается раковая опухоль, это уже конец процесса, не начало его. В случае с раком шейки матки человечество впервые увидело начало рака и может предупредить рак шейки матки с помощью вакцины.
Опасные числа - 16 и 18
Лейла Адамян: Слава богу, что обнаружена причина развития рака шейки матки. В основном это 16-й и 18-й типы вирусов папилломы человека, которые вызывают 80 процентов рака. В мире 20 миллионов человек инфицированы этим вирусом. Примерно 50 процентов сексуально активных мужчин и женщин - носители этого вируса.
Сейчас известны две вакцины. В восемнадцати штатах Америки вакцинация обязательна. Но есть и другие штаты, где ее используют по добровольному согласию. При обязательной государство полностью поддерживает и оплачивает прививки. Исключения возможны по религиозным или каким-то иным мотивам или из-за отказа родителей.
РГ: А в других странах?
Адамян: В Австралии вакцинацию проводят по желанию женщинам от 12 до 26 лет. В Канаде государство финансирует те вакцинации, которые выбрали родители или сами дети. Во Франции государство финансирует 65 процентов стоимости вакцины. В Греции вакцинация обязательна для девочек до 7-го класса. В Новой Зеландии - в зависимости от желания родителей. В Южной Корее вакцинация обязательна. В Великобритании девочки, которым сейчас 12 лет, должны быть вакцинированы. Всего вакцинируют девочек в 110 странах.
РГ: Мальчиков вакцинировать не надо?
Адамян: Мальчики рассматриваются как переносчики этой инфекции. Поэтому есть страны, где рассматривают и возможность вакцинации мальчиков, чтобы в дальнейшем они не принесли несчастья своим партнершам. Так, в США вакцинируют и мальчиков, и девочек. Стопроцентный эффект скорее всего может дать вакцинация, проведенная до начала половой жизни.
Минкина: Ждать ни в коем случае нельзя! Говорю это как клиницист, который постоянно имеет дело не только с раком шейки матки, но и с предраковыми заболеваниями. Если рак - это полмиллиона случаев каждый год, то предраковых в тысячу раз больше. Это заболевания, которые не дают женщине спокойно спать и требуют постоянных обследований.
Опробовано на себе
Адамян: Вакцинация на 80- 90 процентов будет способствовать профилактике рака шейки матки. И если человек не хочет, чтобы у его ребенка была вирусная папиллома, то надо идти на прививку. Моя внучка Ася, живущая в Америке, вакцинирована. Но кроме вакцинации нужно возродить скрининговую систему, профилактические осмотры женщин на всей территории России. И в том числе восстановить скрининговую программу по раку шейки матки.
РГ: Сколько обязательных прививок сегодня для детей в мире и в России?
Лейла Намазова: В мире существует сегодня 28 прививок. То есть 28 инфекций мы можем предотвратить вакцинацией. В большинстве развитых стран в календаре прививок стоит примерно 18. У нас - 10.
РГ: Почему не все пойдут делать прививку? Боятся, что больно? Что будут какие-то осложнения? Вы наблюдали людей, которые делали прививку против вируса папилломы шейки матки? Каково действие? Какие побочные эффекты?
Минкина: Что касается осложнений, то на этот счет протоколы очень строгие. Каждая пациентка получает после вакцинации календарь, в который она в течение двух недель записывает, что с ней приключилось. Чуть голова заболела, не дай бог, сыпь появилась - все-все записывается. Поскольку исследования масштабные по всему миру, то, если что-то случилось с пациенткой, скажем, в Южной Америке, об этом узнаю сразу же по электронной почте.
Анализ показал: никаких серьезных осложнений в ответ на эту вакцину не было. Сравнивали те заболевания, которые у вакцинированных, и те, которым вводят плацебо, то есть пустышку. Сравнивали исходы беременности. Ничего против вакцинации не обнаружено.
Намазова: В нашем институте сейчас идет вакцинация всех желающих. И у нас есть реальная клиническая практика. Я педиатр, и родители моих подопечных часто спрашивают, вакцинировала ли я своих детей, вакцинировалась ли сама? На оба вопроса отвечаю положительно. У меня две дочери. Та, которой 20 с половиной лет, привита два года назад. Младшей 12 с половиной лет, и она привита позже.
Когда у бывшего премьера Великобритании Тони Блэра родился младший ребенок, кто-то подкинул ему "идею", что надо отказаться от прививок, дескать, вакцинация против гепатита В привела к росту рассеянного склероза. И Блэр дал задание: провести широкомасштабные исследования. Для того, чтобы сравнить, есть ли разница в частоте возникновения этого склероза среди тех, кто был привит от гепатита В, и тех, кто не прививался. Разницу не обнаружили. Вот и выходим мы на анекдот: все люди едят соль и сахар, поэтому умирают или от соли, или от сахара.
Почему мы остались без Нобеля
Малышева: Мы в России все время спорим, надо или не надо прививаться. А меня мучает вопрос: почему не русские получили Нобелевскую премию за вирусную теорию рака? Ведь ее открыл отец сидящего с нами Федора Львовича Киселева - великий Лев Зильбер. Сам Федор Львович работал вместе с Харалдом цур Хаузером в Германии, занимался вирусом папилломы человека. Как знать, если бы вирусная теория была написана Зильбером не на клочке папиросной бумаги в тюремной камере, а была напечатана в научном журнале, то сегодня нобелевским лауреатом был бы не только немецкий вирусолог, но и Лев Зильбер.
РГ: Все раковые опухоли вирусного происхождения? Рак заразен?
Киселев: Мне трудно сказать. Все опухоли животных - вирусные. Опухоли человека не все вызываются вирусом. Сейчас доказано, что 15 процентов рака человека вызывает вирус.
Олег Филиппов: Проблема, которую мы обсуждаем, имеет очень серьезные аспекты. Представьте, у женщины рак шейки матки. Четко известно, что это рак, который вызывается в результате полового контакта. Женщина моногамна. Значит, ее заразил муж. Вот вам семейная трагедия.
РГ: Все чаще говорят о том, что если делать мальчикам обрезание, то в будущем и они сами, и их партнерши менее подвержены заболеваниям половых органов. Это так?
Филиппов: В мусульманских странах минимальная частота рака шейки матки.
Валентина Широкова: Я только что вернулась из Израиля, где в министерстве здравоохранения, в частности, речь шла о прививочном календаре, вакцинации. Выяснилось, что в Израиле рак шейки матки занимает лишь 13-ю строку по распространению. Он для этой страны не так актуален, как, скажем, у нас. Сказываются обряд обрезания и определенные нравственные барьеры. В Швеции, которая прошла пик безудержной сексуальной свободы, планируют прививать только определенные группы населения.
Киселев: Кстати, складывается парадоксальная ситуация. Некоторые губернаторы, минуя минздравсоцразвития, проводят вакцинацию. Не окажется ли министерство где-то далеко в стороне от решения этой проблемы?
Широкова: Не окажется. Сейчас, к сожалению, реалии таковы, что не по всем нозологическим формам существуют утвержденные стандарты. Возрожденный недавно институт главных специалистов министерства призван создавать и определять порядок оказания медицинской помощи и разрабатывать стандарты.
РГ: Пока этих стандартов нет, можно привлечь к ответственности губернатора Громова за то, что он нарушил некие правила и приобрел для своего региона вакцину против вируса папилломы?
Широкова: Ни в коем случае! Он действует законно. Запретов на применение зарегистрированных на территории России иммуно-профилактических препаратов, то есть вакцин, нет. Страна большая, в разных регионах разная ситуация. И это нужно учитывать. Регионы могут закупать и применять вакцины. Но надо создать национальные рекомендации по этому виду вакцинации. Иначе можно все дискредитировать. Поэтому надо сначала принять какие-то руководства к действию, утвердить их, пересмотреть календарь прививок. Надо, чтобы к этому приложил усилия Комитет Госдумы по охране здоровья.
Мы обязаны биться за каждого ребенка, за каждого подростка. Ведь за последние пять лет у нас стало детей меньше на 7 миллионов. Треть мальчиков и девочек имеют проблемы с репродуктивным здоровьем. Любое мероприятие, в том числе и вакцинацию, нужно хорошо рассчитать, продумать, взвесить, учесть мнение специалистов, и отечественных, и зарубежных. Лишь после этого бросаться в омут данной проблемы.
Цена вопроса
РГ: Все-таки здравоохранение должно быть немного консервативно?
Широкова: Я не призываю к консерватизму. Боже упаси! И как раз вакцинация по поводу вируса папилломы человека, пожалуй, то направление, которое сейчас обсуждается во всех странах мира.Поэтому вопрос профилактики вируса папилломы человека очень актуален. Сейчас, несмотря на все сложности нынешней ситуации, разрабатывается программа развития здравоохранения. Направления, которые касаются педиатрии, родовспоможения, выделены особо. Предполагаются превентивные меры против заболеваний половой сферы у детей - мальчиков и девочек.
РГ: Во сколько обойдется, допустим, внесение в 2010 году в календарь обязательных прививок вакцинации против вируса папилломы человека?
Широкова: Всего детей в стране от момента рождения до 18 лет - именно такие параметры определены декларацией о правах человека - 27 миллионов. Одна доза вакцины стоит 120 долларов.
Намазова: У нас сейчас зарегистрировано две вакцины - четырехвалентная и двухвалентная. Четырехвалентная содержит защиту от 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов вируса папилломы человека и защищает не только от рака шейки матки, но и от рака влагалища и наружных половых органов. Кроме того, она защищает от тех неприятностей, от которых не умирают, но они существенно осложняют жизнь, вылечить их сложно. Это самые распространенные доброкачественные опухоли - остроконечные кондиломы или бородавки на половых органах и в легких. Болезнь тяжелейшая, которая лечится только хирургически, но постоянно рецидивирует. Так вот и ее тоже можно предупредить с помощью четырехвалентной вакцины. Двухвалентная вакцина содержит защиту только от вирусов 16-го и 18-го типов и тоже защищает от раковых поражений шейки матки, но не защищает от кондилом. Стоимость, по которой вакцины ввозят в страну, как уже сказано, 120 долларов за дозу. На три введения - такой курс вакцинопрофилактики - нужно три дозы. Значит, требуется 9 тысяч рублей. Причем такая цена только для России, другие европейские страны за вакцину платят много больше. Например, Кипр за дозу вакцины платит почти 280 долларов.
РГ: А купленные нами "по дешевке" по качеству не хуже?
Намазова: Вакцины все одинаковые, у них один производитель. Цена, по которой поставляется препарат для массовой вакцинации, всегда иная. Поставщики учитывают привлекательность российского рынка.
Широкова: Надо тщательно изучить статистику заболеваемости по регионам. В одних заболеваемость выше, в других - ниже. Это необходимо знать для принятия решения о вакцинации.
Киселев: Сколько времени уйдет на то, чтобы получить такие данные? Это же займет минимум 5-10 лет. Сколько жизней мы за это время потеряем...
Широкова: Никто не говорит, что мы поставим в прямую зависимость внедрение нашего проекта и изучение эпидемиологической ситуации в стране. Все надо делать параллельно.
Пример Екатерины II
Филиппов: В прошлом году от рака шейки матки в России умерло 6776 женщин. В 2006-м - 6500. Огромные цифры. Не забудем и о том, что монашеский образ жизни не уберегает от страшного недуга. Я оперировал монашку по поводу рака шейки матки. Все это надо учитывать. Я сторонник вакцинации и планирую свою будущую невестку провакцинировать. Планирую, но окончательного решения на этот счет у меня пока нет.
Малышева: У врача не может быть позиции против вакцинации. Тем более в нашей стране, где уровень медицинской безграмотности населения вопиющий. Что касается действия вакцины против вируса папилломы человека, то семилетние наблюдения показали: высокий иммунитет сохраняется и обеспечивает защиту.
Широкова: Каждый приветствует такую вакцинацию.
РГ: Куда может обратиться житель Москвы, чтобы привить свою дочь?
Намазова: Для того чтобы проводить вакцинацию, надо иметь на это лицензию. У нашего Центра она есть. Но я хотела бы еще привести пример, о котором, наверное, знают далеко не все. Ведь Россия может гордиться тем, что еще почти два с половиной века назад она были на передовых рубежах вакцинопрофилактики: Екатерина II 1 сентября 1763 года повелела организовать московский воспитательный дом с детским госпиталем и госпиталем для бедных родительниц. Именно оттуда ведет свою историю Центр здоровья детей. Так вот Екатерина II в присутствии своих царедворцев попросила сделать себе прививку от оспы. Личным примером показала, что это нужно делать всем. Этот пример не устарел.
Вирусная теория рака выдающегося российского ученого академика Льва Зильбера "родилась" в тюрьме.
Лев Зильбер трижды становился узником сталинских лагерей. Теория была изложена на клочке папиросной бумаги. Передана на волю во время свидания Зильбера с другим выдающимся нашим ученым, создателем пенициллина Зинаидой Ермольевой. Свидание проходило под оком надзирателя. Лев Александрович специально обронил носовой платок. Надзиратель кинулся его поднимать - вдруг в платке что-то запретное. В этот момент Зильбер передал Ермольевой свою вирусную теорию на папиросной бумаге.
Когда "РГ" попросила академика Михаила Давыдова прокомментировать присуждение Нобелевской премии за открытие вируса папилломы человека, Михаил Иванович с горечью заметил, что открыли вирусную теорию рака мы, но премий за это не получили - только тюремные сроки.
Сын Льва Зильбера Федор Львович Киселев передал в редакцию фотографию нобелевского лауреата Харалда цур Хаузена: он выступал на Зильберовских чтениях, которые теперь проводятся в онкоцентре.