Андрей Юрин: С 2011 года люди почувствуют улучшение медицинского обслуживания
Со следующего года Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, как и все внебюджетные фонды, переходит на новую систему работы - вместо налога работодатели будут платить страховые взносы за своих работников.
Означает ли это, что в скором времени мы получим здравоохранение, за которое не стыдно? Что изменится для медиков, работодателей и главное - для пациентов? Все это наши корреспонденты выясняли у руководителя ФОМС Андрея Юрина.
Российская газета: Андрей Владимирович, 11 января, в первый рабочий день нового года, мы приходим в поликлинику и что видим? Очередей нет. Врачи внимательные, медсестры ласковые. Все необходимые исследования проводят в два счета и даже деньги не вымогают. Так?
Андрей Юрин: Так будет, но только не сразу. Действительно, с 1 января социальное страхование становится по-настоящему страхованием. Пенсионный фонд, Фонд социального страхования, Фонд обязательного медицинского страхования источником своих средств будут иметь прежде всего страховые взносы от работодателей. Ощутимо на себе люди это почувствуют, по моей оценке, с 2011 года. Почему? Потому что именно с 2011 года произойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1 процента до 5,1 процента - более чем в полтора раза. А в 2010 году ставка пока останется на прежнем уровне. Это решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией в экономике. Работодателям надо дать возможность выйти из кризиса.
РГ: 5,1 процента - это достаточно для достойного медицинского обслуживания? Или в будущем все-таки нужно бы эту ставку повышать?
Юрин: Сегодня доля средств, направляемых из бюджета всех уровней на здравоохранение, составляет примерно 3,3 ВВП Российской Федерации. Европейский уровень - 7,2 процента. И в основных направлениях деятельности правительства на среднесрочную перспективу установлено, что доля средств, направляемых на здравоохранение, должна у нас увеличиться до 5 процентов ВВП. Достаточно этого или нет? Давайте посмотрим.
Сегодня на одного застрахованного в нашей стране приходится 3 тысячи рублей в год, а в целом по системе обязательного медицинского страхования это примерно 450 миллиардов рублей. При этом норматив, установленный правительством на текущий год для системы обязательного медицинского страхования, - немногим более 4 тысяч рублей на человека. То есть сегодня система ОМС не наполнена даже до этого норматива. Понятно, что увеличение финансирования примерно в 1,6 раза для здравоохранения будет, конечно, существенным подспорьем. И тогда люди реально на себе почувствуют улучшение медицинского обслуживания.
РГ: Уточним: 3 тысячи рублей - это только те деньги, которые идут через систему ОМС? Но ведь здравоохранение финансируют и местные бюджеты.
Юрин: Совершенно верно. Бюджеты всех уровней, по нашим оценкам, направят на здравоохранение в текущем году примерно полтора триллиона рублей. Из них 1,1 триллиона - деньги субъектов и территориальных фондов ОМС, остальное - деньги федерального бюджета, которые идут на содержание федеральных учреждений здравоохранения. Так вот, доля системы обязательного медицинского страхования в здравоохранении субъектов в этом году - порядка 47 процентов. И правительством поставлена задача: к 2012 году 70 процентов средств здравоохранения должно проходить через систему ОМС. Остальные - через бюджеты.
РГ: А как же ваша идея одноканального финансирования?
Юрин: В чем идея одноканального финансирования? И почему мы говорим о том, что это сегодняшний и завтрашний день здравоохранения?
Есть определенная группа заболеваний, социально значимых, есть определенные виды медицинских услуг, которые по-прежнему останутся исключительно на бюджетном финансировании. Ну например, все, что связано с медико-социальной экспертизой. Или служба крови. Или санэпиднадзор. То есть вещи, которые по своей природе не могут быть в системе медицинского страхования. Остальное может.
Но сегодня лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - бюджет и система ОМС. ОМС - это заработная плата медицинского персонала, оплата питания, медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное: коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. И вот если мы хотим создать конкурентную среду в здравоохранении, если мы хотим, чтобы действительно деньги шли за пациентом, то тогда нам нужно, чтобы тариф был полный, чтобы он был достаточен для медицинского учреждения не только в части отдельных статей и затрат, но и в целом. И тогда среди медицинских учреждений, мы надеемся, будет сформирована конкурентная среда.
РГ: Пока не очень понятно, за счет чего.
Юрин: Если сегодня система ОМС оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальное оплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальным или субъектовым, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета. То есть частная или ведомственная медицина не может войти в эту систему, потому что тариф неполный.
Например, сейчас многие стоматологические поликлиники готовы участвовать в системе ОМС даже за те небольшие средства, которые идут за пациентом, но они ограничены тем, что коммунальные услуги ОМС не оплачивает, не оплачивается ремонт помещения и т.д. Когда же финансовые потоки пойдут по единому каналу и тариф за медицинскую услугу будет полный, у негосударственных лечебных учреждений появится реальный интерес конкурировать с государственными.
РГ: И все же, если человеку не нужно платить из собственного кармана и у него есть возможность выбора, он выберет ту поликлинику и больницу, где лучшие условия. И муниципальное постепенно лишится финансирования.
Юрин: Ведомственные и частные больницы у нас далеко не так распространены, как муниципальные. На самом деле муниципальная больница или поликлиника чаще всего является единственным учреждением, особенно на селе. Но оказать в ней - давайте смотреть правде в глаза - квалифицированную специализированную помощь на современном уровне сегодня трудно. Поэтому на селе крайне важна первичная медицинская помощь, крайне важно наличие врача общей практики, который оснащен необходимым оборудованием для первичной диагностики и лечения на этом этапе.
РГ: Когда в 2011 году повысится тариф на медицинское страхование, на что пойдут дополнительные деньги?
Юрин: Сейчас в министерстве здравоохранения и социального развития определяются приоритеты, на которые будут направлены эти средства. Есть несколько направлений, по которым можно было бы сегодня принять такие решения. Например, снижение нагрузки на участкового врача. Сегодня норматив составляет 1800 человек, а в мегаполисах он зашкаливает за 2000 человек. Конечно, это крайне большая нагрузка на участкового. Она должна быть снижена хотя бы до 1500 человек.
Другое направление - самые различные виды ранней диагностики. Третье - диспансеризация, хотя бы раз в три года. Четвертое - переобучение и повышение квалификации медицинских работников. Еще одно направление, которое может быть рассмотрено при определении приоритетов распределения дополнительных средств, - расходные материалы для высокоэффективной диагностики (например, компьютерной томографии).
РГ: И компьютерную томографию можно будет сделать бесплатно? С трудом верится, когда за самый простой анализ с тебя стараются содрать деньги.
Юрин: Мы считаем, что ситуация с платностью медицинских услуг изменится. За первое полугодие в системе ОМС зарегистрировано 25 947 обоснованных жалоб граждан на оказание медицинской помощи. Больше трети из них - на незаконное взимание денежных средств. Это когда человек должен получить медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования, а он вместо этого получает квитанцию, по которой ему надо идти в кассу и оплачивать эти медуслуги. В результате контроля со стороны территориальных фондов ОМС эти вещи пресекаются достаточно сурово. И практически всем заявителям деньги были полностью возвращены - в общей сумме 11 миллионов 402 тысячи рублей.
Мы понимаем, что медицинские учреждения при всей неправомерности своих действий часто идут на подобные шаги из-за того, что 3 тысяч рублей на человека в год недостаточно для качественного лечения. В связи с этим и было принято решение об увеличении ставки платежей в фонд ОМС до 5,1 процента, чтобы наполнение обязательного медицинского страхования ресурсами было сопоставимо с тем, какие затраты несет медицинское учреждение. Нельзя больнице платить 50 копеек и требовать услуг на 1 рубль.
И если учреждение здравоохранения по полису ОМС завтра будет получать уже не 3 тысячи, а 7 тысяч рублей, то это уже совершенно иное наполнение. И тогда, прежде всего, уйдет это вымогательство.
И второе, что изменится, - это качество медицинской помощи, повысится ее доступность, снизится нагрузка на врача, а значит, уменьшатся очереди, будет внедряться новое оборудование.
РГ: Вы где-нибудь в наших государственных или муниципальных медучреждениях видели на стенде перечень бесплатных услуг, которые предоставляются по полису? Мы не видели никогда.
Юрин: Мы сейчас проблеме защиты прав пациентов уделяем особое внимание. Кстати, в Санкт-Петербурге есть такие перечни - я видел. Другой вопрос, что вместе с территориальными фондами должны работать и страховые медицинские организации. Первые аккумулируют средства и затем передают их страховщикам. А те уже в свою очередь должны следить, как медицинская помощь оказывается пациенту в конкретном медицинском учреждении, и защищать его интересы. Сегодня мы занимаемся совершенствованием законодательства, закладывая в него право пациента самому выбирать медучреждение и страховую компанию, которые будут его обслуживать.
РГ: Как финансируется служба "скорой помощи"?
Юрин: Когда мы говорим о переходе на одноканальное финансирование, мы подразумеваем не просто по одному каналу профинансировать первичное звено, или стационары, или "скорую помощь". В этом случае у нас "скорая помощь" будет захлебываться от вызовов, стационар будет переполнен, а первичное звено хотело бы, чтобы к нему поменьше шло народа. Поэтому речь идет о более глубоких реформах.
Скажу так: распорядителем средств ОМС должно стать первичное звено. Участковый врач получает определенную сумму средств в зависимости от количества населения. А стимулом для повышения базовой зарплаты должно стать реальное здоровье вверенного ему населения. То есть он должен быть заинтересован осуществить превентивные мероприятия, пригласить больного на обследование, словом, проявить инициативу по отношению к больному. И чем реже у больных будет необходимость обращаться в стационар, вызывать "скорую помощь", тем будет лучше и для больного, и для врача общей практики. Здесь очень важна система сдержек и противовесов. То есть нельзя ни в коем случае допускать запущенных случаев в стационаре и нельзя делать так, чтобы "скорая помощь" необоснованно отказывала. Разумное сочетание всех этих трех видов помощи позволит и более рационально использовать средства здравоохранения в целом.
РГ: Правильно ли мы понимаем, что этот механизм пока еще не разработан?
Юрин: Он в стадии разработки. Здесь требуется аккуратность. Скажем, участковому врачу абсолютно без разницы, сколько раз к его пациенту выехала "скорая помощь". С него никто не спрашивает, что он сделал для того, чтобы "скорая помощь" к больному не выезжала каждую ночь. Заинтересованности участкового врача в этом нет никакой. Поэтому мы и говорим: давайте наделим участкового ресурсами, но это должен быть совершенно иной участковый, совершенно иного качества.
Могу сказать, что сейчас новый экономический механизм отрабатывается в Пермском крае. Очень аккуратно, осторожно, взвешенно. И получается очень эффективно.
РГ: Типичная ситуация: человек поехал в другой город и заболел. По закону, если у него есть полис ОМС, его обязаны принять в любой точке страны. Реально же его берутся лечить только за деньги. Эта практика изменится?
Юрин: Есть такая проблема. К сожалению, сегодня некоторые территориальные фонды ОМС считают, что иногда можно повременить с оплатой лечения на территории другого субъекта. Это абсолютно неправильно. Поэтому сейчас минздравсоцразвития и ФОМС занимаются совершенствованием механизмов взаиморасчетов. Мы приняли ряд нормативных актов, определяющих правила и четкие сроки межтерриториальных расчетов. Что касается санкций за их несоблюдение, то сейчас они есть в отношениях между страховой и медицинской организациями. Следующим этапом будут определены штрафы за нарушение правил расчетов между территориальными фондами.
РГ: Андрей Владимирович, в этом году в связи с кризисом объемы единого социального налога уменьшились. И в Пенсионном фонде, и в Фонде социального страхования - дефицит бюджетов. В системе ОМС тоже дефицит?
Юрин: Текущий год у нас непростой. Если все предыдущие годы доходы фонда росли примерно на четверть в год, то в 2009-м система ОМС живет на уровне прошлого года. Правительство России приняло в этом году беспрецедентное решение - 12,3 миллиарда рублей бюджетных денег направлены на компенсацию сокращения доходов территориальных фондов ОМС. И прежде всего эти средства получили субъекты, у которых сократились доходы от ЕСН.
В этом плане для стабильности социальных гарантий и системы ОМС очень важно ответственное поведение регионов. И особый элемент финансовой поддержки в системе ОМС - это платежи за неработающее население, которые перечисляют органы власти субъектов. Для нас важно, чтобы они не были сокращены.
Если для работодателя ставка зафиксирована 3,1 процента от фонда оплаты труда, то для региональных властей размер платежа законодательно не установлен, и это тоже одна из причин того, почему в ряде субъектов медицинская помощь оказывается на низком уровне. Здесь все зависит от приоритетов на конкретной территории.
В Москве в этом году увеличили платежи на неработающее население на 33 процента, в Санкт-Петербурге - на 31, в Воронеже - на 12, Твери - на 34, Ульяновске - на 33 процента. Но в Курске перечислили лишь 86 процентов к уровню прошлого года, в Архангельске - 83 процента, Иркутске - 87. И мы бы очень просили руководителей региональных органов власти при планировании бюджета на следующий год не снижать уровень финансовой поддержки системы здравоохранения, чтобы люди не почувствовали ухудшения медицинской помощи.
РГ: Попросить, конечно, можно, а воздействовать как-то будете, если региональные расходы на неработающее население будут снижаться?
Юрин: Да, впервые при планировании бюджета на следующий год мы предусмотрели норму: дотации из федерального фонда ОМС будут выделяться тем регионам, которые ежемесячно, без задержек и в полном объеме выполнят обязательства по платежам. Это должно послужить стимулом для регионов как минимум не снижать объемов финансирования.
РГ: Ваши прогнозы на следующий год?
Юрин: Вы знаете, что в следующем году прогнозируется рост ВВП, и мы рассчитываем, что по крайней мере уменьшения бюджета фонда произойти не должно.
