Что делать, чтобы борьба с сердечно-сосудистыми, онкологическими болезнями, туберкулезом стала эффективней - об этом говорили эксперты-корифеи.
Для участия в совете собрались корифеи отечественного здравоохранения: академики РАМН Владимир Ивашкин, Михаил Перельман, член-корреспондент РАМН Петр Глыбочко, профессор Абрам Сыркин.
Все они трудятся в Государственном образовательном учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ. В стенах этого старейшего вуза и проходило заседание совета.
Российская газета: Петр Витальевич, вас не смущает теперешнее длинное официальное наименование вуза, ректором которого вы стали менее года назад?
Петр Глыбочко, ректор медицинского университета имени Сеченова: Таким длинным название было и раньше, только вместо слова "университет" была "академия".
РГ: Не обидело такое "понижение"?
Глыбочко: Нисколько. Статус университета дает больше возможностей, чем академия. Напомню, что Первый московский мединститут - выходец из медицинского факультета Московского государственного университета имени Ломоносова. Испокон веку медицинское образование, во всяком случае в России, было университетским. Почему? Да потому что университет дает более качественное образование, предоставляет большие возможности для процесса преподавания.
РГ: Большие возможности - это и денег больше?
Глыбочко: Не все определяется деньгами, у нас громадный кадровый потенциал. Это-то и определяет возможности получения качественного образования. У нас больше возможностей для развития материально-технической базы. И за счет бюджета, и за счет внебюджетных средств, которые вуз получает за обучение зарубежных и некоторых российских студентов. У нас появляются новые междисциплинарные наработки: биотехнологические, биоинженерные, появляется клиническая психология, педиатрическое направление.
РГ: Педиатрическое? Почему? Факультеты подготовки детских врачей есть во многих вузах. У нас что, мало педиатров?
Глыбочко: Их нужно больше. Они все востребованы. В этом учебном году откроем еще факультеты материаловедения и менеджмента. 20 декабря мы намерены подписать договор с медицинским факультетом МГУ имени М.В. Ломоносова о совместных научных исследованиях и подготовке на общей образовательной базе кадров новой формации.
РГ: Подготовка менеджеров - веление времени. Не так ли? Но базовое медицинское образование и в данном случае обязательно?
Глыбочко: Конечно. Наш выпускник прежде всего медик. Но, кроме того, он должен знать организацию и управление здравоохранением. Сейчас в службе здоровья самое уязвимое место - управленческие кадры. Нередко руководители действуют на свой страх и риск, потому что у них, как правило, нет экономических, юридических знаний. Они их вынуждены приобретать в процессе работы. На это иногда уходят годы, что отрицательно сказывается на всем процессе оказания медицинской помощи.
РГ: Кроме сотрудничества с МГУ, у вас еще есть совместные работы с Техническим университетом имени Баумана. Это, конечно, позволяет открывать новые направления в образовании. Может, я ошибаюсь, но не проглядывает ли здесь идея объединить в одно общее учреждение подготовки медицинских кадров все медвузы и медфакультеты Москвы? Нет у вас таких имперских амбиций?
Глыбочко: Таких имперских амбиций точно нет. Каждый медицинский вуз, тем более московский, готовит кадры на достойном уровне. У каждого свои функции. Каждый вуз должен работать самостоятельно, конкурируя между собой во благо наших пациентов.
РГ: Но почему же, Петр Витальевич, медицинские дипломы российских вузов не котируются за рубежом?
Глыбочко: Полностью с вами не соглашусь. В каждой стране свои подходы к медицинскому образованию. Поэтому нашим выпускникам приходится сдавать некоторые экзамены и проходить тестовый контроль. Но если говорить о выпускниках факультета, который готовит иностранных студентов в нашем вузе, то к ним, как правило, вопросов нет. Даже могу привести в пример целые династии, которые учатся у нас уже несколько десятилетий. Традиционно дети наших бывших выпускников становятся теперешними нашими студентами. Это свидетельствует о том, что дипломы университета имени Сеченова на достаточно высоком уровне.
РГ: Какие, на ваш взгляд, преимущества в образовании, скажем, в США и Германии перед российским?
Глыбочко: У образовательных учреждений этих стран гораздо богаче материально-техническая база, лучше оснащены лаборатории для ведения научных работ. Однако за последние десять лет благодаря нацпроектам "Образование" и "Здравоохранение" у нас произошли заметные положительные изменения. Другое дело, что их пока недостаточно.
РГ: Петр Витальевич, у вашего университета есть клинический центр на 3000 коек. Кафедры Сеченовского базируются в различных учреждениях практического здравоохранения Москвы. Эти базы размещены и в федеральных, и в муниципальных учреждениях города. Может, вы опровергнете слух, который в последнее время нет-нет да и возникает о том, что такие университетские, институтские базы должны быть только в учреждениях федерального подчинения?
Глыбочко: Базы кафедр должны быть и в тех, и в других медицинских учреждениях. И чем больше их будет в том числе и в муниципальных, тем выше будет общий уровень медицинской помощи, в частности высокотехнологичной, и специализированной. Но подчеркну: уникальность нашего вуза в том, что, помимо базирования в муниципальных и федеральных учреждениях, у нас есть собственная клиническая база.
РГ: Неплохо знаю некоторые клиники вашего университета. Лечебный процесс идет в них на самом высоком уровне.
Глыбочко: Абсолютно с вами согласен. В этом году мы открыли новое научно-исследовательское и практическое подразделение университета - институт уронефрологии и репродуктивного здоровья человека. Наши амбиции здесь заходят далеко: надеемся, что это новое направление изменит к лучшему ситуацию с репродуктивным здоровьем населения. Центр станет готовить специалистов в той области, которая, увы, по сей день не была на должной высоте: не хватало кадров, не было современной материально-технической базы, а отсюда...
РГ: Выпускники вашего университета владеют английским языком, который необходим для международного общения?
Глыбочко: Большинство выпускников владеют не только английским, но и другими языками. В университете действуют курсы изучения иностранных языков для наших студентов.
РГ: Как вы относитесь к ЕГЭ? Для поступающих в медицинские вузы он уместен?
Глыбочко: К ЕГЭ отношусь с пониманием. А для поступления в медицинские вузы должны быть дополнительные испытания или тестирование. Это позволяет более объективно оценивать подготовку абитуриента.
РГ: Врач, на ваш взгляд, может быть узким специалистом?
Глыбочко: Не может! Нет ничего сложнее, загадочнее человека. И чтобы ему максимально помочь, необходимо знать многие направления. Я убежден, что врач, например, должен быть еще и психологом. Не случайно же мы открыли факультет клинической психологии.
РГ: Известно, что самая большая смертность в нашей стране, да и в большинстве развитых стран, от болезней сердца и сосудов. Свое первенство они не уступают уже многие десятилетия. Почему?
Абрам Сыркин, заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии факультета последипломного профессионального образования врачей: Да потому, что сердечно-сосудистая система - самое уязвимое место как в отношении психологического стресса, так и в ответ на воздействие вредных привычек, будь то курение, переедание, алкоголь, малоподвижный образ жизни.
РГ: В таком случае, Абрам Львович, нам никогда первенства не утратить.
Сыркин: Я не такой пессимист, как вы. И думаю, что даже наше население рано или поздно возьмется за ум.
РГ: В одночасье бросит пить и начнет заниматься физкультурой?
Сыркин: Вырастет чувство ответственности за судьбу своих детей.
РГ: А медицина им поможет? Или имеются в виду только положительные изменения в социальной сфере?
Сыркин: Медицина неотъемлема от общества в целом. Если наши лучшие врачи как минимум не уступают западным, а в чем-то, по моему убеждению, их превосходят, то уровень медицины в целом, безусловно, отстает. Нам нужны более продуманные решения, чтобы поднять уровень медицинской помощи в целом.
РГ: Что конкретно имеете в виду под продуманными решениями?
Сыркин: Прежде всего надо укрепить поликлиническое звено. У нас масса людей лежит в больницах из-за недостаточного оснащения поликлиник и низкого уровня профессионализма их врачей.
Владимир Ивашкин, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х. Василенко Первого МГМУ имени И.М. Сеченова: Коллега прав. Тем более прав, что прозвучало из уст должностных руководящих лиц чуть ли не сожаление о том, что в России избыток врачей-терапевтов, то есть общепрактикующих. А ведь именно эта категория врачей составляет основу системы здравоохранения во всех экономически развитых странах мира. В этих государствах таких специалистов не хватает, а у нас вдруг переизбыток? Более чем странное утверждение!
Михаил Перельман, директор клиники и заведующий кафедрой фтизиопульмонологии, президент Российского общества фтизиатров: Многие наши беды в охране здоровья именно потому и возникают, что не срабатывает терапевтическая служба первичного звена службы здоровья.
Сыркин: Еще одна беда службы: реабилитация после тяжелых терапевтических и хирургических заболеваний. Наш университет - одно из немногих мест, где этой проблемой начали заниматься всерьез. У нас устанавливается тесная связь между терапевтами, хирургами и центром восстановительной медицины и реабилитации, что под Истрой. Это, вероятно, уникально для лечебных учреждений России. Ведь в целом по стране эти три звена, как правило, разобщены.
Глыбочко: Разобщенность служб - беда, с которой должна быть не меньшая борьба, чем с самими болезнями.
Сыркин: Приведу пример. Одна из серьезнейших проблем - психические расстройства, которые в той или иной степени наблюдаются, в частности, у кардиологических больных. Мы постоянно работаем рука об руку с академиком РАМН Анатолием Смулевичем и его сотрудниками. И убеждаемся: их участие в лечении больных с инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, а также после хирургических вмешательств на сердце совершенно необходимо.
РГ: Такое сотрудничество под силу только университетской клинике? Или все-таки это может быть и в иных лечебных учреждениях? У них для этого есть возможности?
Сыркин: Наш университет, по моему убеждению, пионер в этой области. Но в той или иной степени сотрудничество кардиологов и специалистов в области так называемой "пограничной психиатрии" или "малой психиатрии", безусловно, должно быть налажено хотя бы в крупных больницах.
РГ: Это легко сказать. Ведь даже в крупных стационарах не всегда в штате есть психиатр, а уж тем более, если речь о больнице небольшого муниципального центра...
Сыркин: Вы нащупали больное место. Совершенно недостаточные знания в области этих проблем получают наши выпускники. А с другой стороны, психиатры мало занимаются неврозами, где так нужна их помощь. Ведь именно неврозы нередко провоцируют заболевания сердца и сосудов, резко отягощают их течение, приводят к ошибкам в диагностике и лечебной тактике.
РГ: Что делать?
Сыркин: Учить и учить.
РГ: Вы в своих лекциях, на практических занятиях их этому учите? Или это вне учебных планов?
Сыркин: Это обязательная часть наших учебных планов.
РГ: Владимир Трофимович, вот Абрам Львович говорит о сердце, сосудах, которые первенствуют среди всех иных болезней по количеству смертельных исходов. Но, согласитесь, заболевания органов пищеварения им уступают не во многом. Попробуйте найти человека, у которого нет хотя бы гастрита...
Ивашкин: Людей без гастрита вообще нет.
РГ: Уж не рождаемся ли мы все с этими гастритами?
Ивашкин: Вы близки в своем утверждении к истине. Но я буду говорить не о традиционной теме - язвенной болезни, гастрите, гепатите, панкреатите, колитах. Я - о другом. О печальном состоянии проблемы онкологических заболеваний органов пищеварения: раке пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, колоректальном раке. Говорю об этом потому, что общая заболеваемость этими формами рака существенно превосходит, например, заболеваемость раком легких.
Перельман: Действительно превосходит. Но дело даже не в этом...
Ивашкин: Вы правы, коллега. Дело в том, что каждый год регистрируется такое количество случаев рака желудка и такое количество колоректального рака, что они точно соответствуют количеству смертей от них.
РГ: Вы хотите сказать, что все, кто заболел этими формами рака, обречен?
Ивашкин: Вы близки к истине.
РГ: Близки? Но есть же случаи, когда человек выздоравливает...
Ивашкин: Как правило, названные формы рака распознаются в стадии запущенных, когда метастазы поразили уже другие органы и ткани. Таким образом, заболеваемость по существу равна смертности.
РГ: Что же делать?
Ивашкин: В сознании врачей прочно укоренилось мнение, что решение проблемы рака - дело только онкологов. Это величайшее заблуждение!
Глыбочко: Тут мы снова возвращаемся к проблеме подготовки терапевтических кадров.
Ивашкин: Конечно! Все перечисленные формы рака имеют долгую многолетнюю предшествующую стадию хронических заболеваний, которые в итоге могут привести к развитию злокачественного образования. А значит, необходимо менять стереотип мышления не только врачей лечебных учреждений, но и в первую очередь организаторов здравоохранения. У Российской гастроэнтерологической ассоциации есть программа обучения врачей. И вот уже десять последних лет мы учим врачей тому, как вести первичную и вторичную профилактику злокачественных опухолей.
РГ: Но, очевидно, этого мало, если столько запущенных раков?
Ивашкин: Мало! Потому надо разработать национальную программу первичной профилактики злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. И реализовываться она должна не онкологами, а врачами общей практики. Для этого нужно иное финансирование и иное материально-техническое обеспечение. Кроме того, нужна мотивация врачей, их нацеленность на проведение такой работы.
РГ: Денег на это уходит немало. Игра стоит свеч?
Ивашкин: Стоит! На недавней конференции в Мюнхене за "круглым столом" встретились гастроэнтерологи, эндоскописты, онкологи. Итоговое заключение было таково: гастроэнтерологи и онкологи обязаны диагностировать злокачественное заболевание на начальных этапах роста.
РГ: Нынешним летом приезжали в Москву японские онкологи. Они проводили показательные операции в городской онкологической больнице N 62, совместные операции с нашими специалистами. Они рассказывали о методах распознавания предраковых состояний...
Ивашкин: В Японии была самая высокая в мире заболеваемость раком желудка. И там приняли национальную программу профилактики и ранней диагностики этого заболевания. Японские медицинские учреждения были широко оснащены специальным оборудованием, которое позволяет обследовать население страны. Так называемая рентгенологическая капсула. Каждый год осматривается состояние желудка у пяти-семи миллионов человек. При подозрении на возможность злокачественного новообразования проводятся эндоскопия и морфологическое исследование. Затем, если это необходимо, - удаление раннего рака. За десять лет эта программа позволила снизить вполовину заболеваемость и смертность от рака желудка.
РГ: Наша газета писала об этом визите японских медиков. И тогда, и теперь задаю вопрос: нам подобная программа светит? Или...
Ивашкин: Считаю, что она нам под силу. Тем более, если все тщательно, профессионально подсчитать и просчитать. Но то, что она необходима, сомнений нет.
РГ: Михаил Израйлевич! Владимир Трофимович утверждает, что больше всего жизней уносят злокачественные образования желудочно-кишечного тракта. Но разве рак легкого, прежде всего у мужчин, менее опасен?
Перельман: В статистическом плане академик Ивашкин, конечно, прав. Хотя раком легкого каждый год заболевают 60-70 тысяч россиян, тоже громадная цифра. И вы правы, что более часто эти злокачественные новообразования поражают мужчин. Но сегодня, если позволите, мне бы хотелось поговорить о туберкулезе легких. Не случайно же Всемирная организация здравоохранения еще в начале 90-х годов прошлого века объявила его проблемой N 1. Не только для России, для всего мира.
РГ: О туберкулезе разговоров более чем достаточно, в том числе и в СМИ. Однако, похоже, острота проблемы от этого не уходит. Почему? Так и нет никаких положительных перемен?
Перельман: Есть. Известно, что до самого последнего времени во фтизиатрии была огромная проблема с финансированием. Фтизиатрической службе России помогали разные международные организации, например, Всемирный банк, Глобальный фонд...
РГ: У них что, особая к нам любовь?
Перельман: Особой любви не было. Но помощь их была весьма существенной. Не из-за любви, а потому что есть понимание серьезности проблемы: весь мир боялся, что Россия и ряд других стран могут быть источником распространения туберкулеза. Теперь же финансового дефицита, особенно на лекарства против палочки Коха, в России нет.
РГ: В такое даже трудно поверить. Напомню, когда два года назад в "РГ" проходил экспертный совет по проблеме борьбы с туберкулезом, то почти все участники, и вы в том числе, жаловались на то, что страна осталась без противотуберкулезных лекарств. Что, наша тогдашняя публикация возымела такое положительное действие?
Перельман: И это не исключено. Точного механизма не знаю. Но факт остается фактом: теперь нет финансового дефицита на приобретение лекарств.
РГ: Значит, тут все в рядке?
Перельман: Об этом можно будет судить несколько позже. Потому как в нашей стране нередко выделенные средства используются не по назначению. Очень надеюсь, что в данном случае такого не произойдет. Надеюсь на это потому, что остроту проблемы с ростом туберкулеза, как мне кажется, осознали на всех уровнях. Очень бы хотелось, чтобы подобное осознание коснулось не только лекарств, но и зарплат тех , кто учит борьбе с туберкулезом, кто готовит кадры специалистов, тех, кто непосредственно борется с палочкой Коха.
Глыбочко: И здесь не устарел лозунг о том, что кадры решают все.
Перельман: Для противодействия туберкулезу - это архиважно. Фтизиатры традиционно не были узкими специалистами. Потому что им необходимо знание многих смежных дисциплин. Ведь недаром говорят, что палочка Коха поражает все органы и ткани человеческого тела, за исключением волос и ногтей. И тут роль университетского образования чрезвычайно велика.
РГ: Мы долгое время говорили о необходимости стабилизации показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. Добились?
Перельман: Добились. Более того, в течение самого последнего времени наметилась тенденция к уменьшению этих показателей в масштабах страны. Правда, они изменяются очень неравномерно: огромная страна, разные возможности в разных регионах, разное отношение местных властей к решению проблемы.
РГ: А что же с сообщениями о том, что в стране низкая эффективность лечения туберкулеза?
Перельман: Эти сообщения справедливы.
РГ: И как быть?
Перельман: Самое главное, с моей точки зрения, как, впрочем, и для других заболеваний, - своевременное выявление болезни. Этот вопрос всегда рассматривается на наших профессиональных совещаниях. Но главная-то беда в том, что своевременное выявление туберкулеза - удел не фтизиатров, а врачей общей практики, других специалистов, уровень знаний которых для выявления туберкулеза недостаточен. А парадокс состоит в том, что на этих форумах присутствуют только фтизиатры, которые сами выявлением туберкулеза не занимаются.
РГ: Картина, насколько я поняла, та же, что и при выявлении раковых заболеваний. Очевидно, нужно как-то менять сложившуюся ситуацию.
Перельман: В течение десяти лет российские фтизиатры вели борьбу со Всемирной организацией здравоохранения за сохранение отечественных принципов противотуберкулезной работы. Это были принципы профилактики, активного и своевременного выявления больных, их комплексного лечения с применением хирургических методов, санаторно-курортного лечения.
РГ: Удалось?
Перельман: С большим трудом, но удалось. Могу рассказать один, но весьма важный эпизод. Лет десять назад в Женеве при обсуждении вопроса об использовании сложных методов диагностики и лечения туберкулеза выступавшие пытались убедить, что нашей стране это не нужно, поскольку Россия - страна экономически слабая. И мне пришлось напомнить собравшимися о том, что именно наша страна первой вышла в космос, что фамилия Гагарина известна всему миру, что у России есть атомная и водородная бомбы, что Россия - страна высоких технологий. Это сразу же возымело действие. А теперь, спустя десять лет, Всемирная организация здравоохранения в своих документах то и дело использует наши принципы противотуберкулезной работы, но на нас не ссылается. Мы получаем документы, которые мы сами когда-то разработали и которые выдаются за новые.
РГ: Обидно?
Перельман: А вы как думаете? Конечно! Но судиться не будем.