Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики"
Конституция России гарантирует гражданам бесплатную медпомощь. Однако до сих пор, обращаясь в поликлинику, большинство из нас покупает лекарства сами.
Еще в 2008 году на совещании по вопросам развития производства медрепаратов в Курске премьер-министр Владимир Путин предложил "подумать над адресным софинансированием расходов граждан на приобретение лекарств в аптеках", что означало бы "фактически создание всеобщей системы лекарственного страхования". Недавно и министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова заявила, что без решения этой задачи невозможно перейти к успешному развитию здравоохранения и оказанию медицинской помощи, и назвала возможную дату принятия решения - 2014-2015 годы.
Дискуссии о том, какую систему лекарственного страхования целесообразнее было бы выбрать для нашей страны, идут на разных площадках. Если обратиться к мировому опыту, то основной тренд развития подобных систем - это расширение категорий населения, включаемых в состав застрахованных, при одновременной дифференциации дизайна системы возмещения. Различия между моделями в разных странах заключаются в том, при каких условиях и какие именно препараты государство оплачивает за счет общественных источников, в каком объеме это происходит для конкретного пациента и конкретного препарата.
Как правило, создаются специальные списки лекарств для возмещения. В разных странах используют списки двух типов - "позитивные", т.е. содержащие те препараты, которые возмещаются, или "негативные" - перечисляющие лекарства, которые не будут возмещаться никогда. В дополнение к позитивному перечню обязателен перечень условий, при которых возмещение возможно, а также списки взаимозаменяемости препаратов. В негативном перечне, как правило, содержатся препараты, не являющиеся жизненно необходимыми, или не подтвердившие свою эффективность. Как правило, решения о том, возмещать или не возмещать стоимость препарата за счет государства, принимают не чиновники, а специализированные и авторитетные экспертные организации, которые не зависят от министерств здравоохранения. Есть очень важное условие, которое присутствует во всех моделях. Выписка препаратов должна производиться по медицинским показаниям, но одновременно и рационально по экономическим соображениям. Пациент должен получить адекватную терапию, но общество не должно нести необоснованных затрат.
В разных странах используются различные инструменты для достижения этой цели. Прежде всего, это продуманная ценовая политика, применение системы референтных (установленных для всего ряда однотипных препаратов) цен. Если пациент хочет получить лекарство, которое дороже референтной цены, но отличается не медицинской эффективностью, а дополнительными потребительскими свойствами (например, растворимая шипучая форма вместо обычной таблетки), то разницу в цене пациент доплачивает сам. Во-вторых, это включение в списки возмещения вместо дорогих оригинальных препаратов более дешевых воспроизведенных (дженериков) с той же эффективностью. Это очень распространенная в мире практика. Более того, специально разрабатываются механизмы стимулирования врачей к выписке дженериков. Кроме того, используются ограничение бюджета врача общей практики или врачей-"узких" специалистов, а также ограничение рекламных бюджетов компаний-производителей и прочие меры. Но самое главное - это введение системы надзора за результативностью лекарственной терапии того или иного специалиста, обоснованностью и рациональностью его назначений. Следят за этим страховые компании или больничные кассы. Однако велика роль и профессиональных сообществ. В целом же страны, реализующие систему лекарственного страхования, добиваются существенных успехов в повышении доступности лекарств на амбулаторном этапе и, следовательно, в повышении эффективности лечения. Ведь эффективное лекарство на начальном этапе заболевания существенно увеличивает шансы на излечение и экономит средства системы здравоохранения. Необходимо расширять состав застрахованных. На первом этапе возможно обеспечить детей и больных хроническими заболеваниями, существенно влияющими на продолжительность жизни. Это позволит снизить нагрузку на стационарное звено при повышении эффективности лечения.
Кто в этих случаях должен стать плательщиком? Скорее всего, это будет федеральный бюджет, поскольку обязательства по лекарственному обеспечению, переданные на уровень регионов, и без того уже велики. Дополнительным источником могут быть и личные средства граждан (если будет выбрана модель соплатежей), и повышение тарифов на алкоголь и табак. Мне кажется, в этой роли мог бы выступить и повышенный НДС на продукты питания, которые могут негативно влиять на здоровье. Этот инструмент используется в США, а мы пока совершенно не затрагиваем тему рационального питания, как фактора, серьезно влияющего на здоровье.
Наиболее рациональной представляется следующая схема возмещения: для жизнеспасающих лекарств - полное возмещение стоимости для всего населения. Для существенных, но не жизнеспасающих - возмещение 100% референтной цены и доплата за счет самого пациента, если цена выше. Возможна и другая схема - 100% возмещения для отечественных лекарств и 70-80% - для импортных.
Отдельная тема - формирование перечней лекарств для возмещения. Можно было бы начать с существующего Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), поскольку для него есть четкая система государственного регулирования цен. Правда, во всем мире для этих целей используется система референтных цен, которые более справедливы. Очень важно также тщательно составить список взаимозаменяемости.
Что касается противозатратных механизмов, то здесь также возможны разные варианты. На мой взгляд, наилучшим является включение стоимости лекарств в тариф на медицинскую помощь, который получает лечебное учреждение, и разрешение ему самому расплачиваться с аптечной организацией. Такая схема позволяет вовлечь врачей в риски затрат на лекарственное обеспечение и при этом создает у них экономическую мотивацию. В Башкирии, к примеру, так и сделали - планируют эти деньги врачи, они же и заказывают лекарства, сами работают с аптеками. Хотя проще сейчас это сделать через страховой тариф ОМС, через страховые компании, если их наделить правом фрагментации тарифа на компоненты - лекарственный и медицинский. Обе эти схемы сложны, требуют тонкой настройки, но в принципе при четко прописанных процедурах их можно реализовать.
Разумеется, для того, чтобы система заработала, потребуется четкий контроль, единая информационная база, надзор со стороны регулирующих органов. Еще одним важным риском является и обязательность рецептурного отпуска, с которым могут не справиться наши поликлиники. Решением проблемы могла бы стать передача выписки необходимых рецептов для хронических больных в центры здоровья, которые сегодня нередко простаивают. Целесообразнее превратить их в центры управления хроническими болезнями. Участковые терапевты могли бы в случае необходимости корректировать схемы лечения вместе с ними, но при этом освободились бы от рутинной выписки рецептов и могли бы эффективно заниматься профилактической работой и лечением первично заболевших.
С внедрением лекарственного страхования мы вполне можем повысить эффективность нашей сегодняшней медицины уже в ближайшее время. Огромным плюсом введения этой системы станет рост своевременного обращения больных за медицинской помощью, улучшение показателей здоровья и продолжительности жизни, уменьшение хронизации и инвалидизации, уровня самолечения, а также удовлетворенность граждан решением одной из острейших социальных проблем.
В Министерстве здравоохранения и социального развития РФ "РГ" сообщили:
- Тема лекарственного страхования обсуждается давно, и очевидно, что переход на такую систему обеспечения населения лекарствами необходим. Возможно использовать как модель лекарственного страхования, так и некий аналог системы возмещения. На первом этапе реализации необходимо решить проблему с лекарственным обеспечением тех категорий граждан, у которых есть льготы на региональном уровне. Это примерно 13 млн человек, для обеспечения которых, по самым скромным подсчетам, потребуется ежегодно тратить 134 млрд руб., а субъекты сегодня тратят лишь 27 млрд руб.
Чтобы такая система обеспечения начала работать, должна быть развита отечественная фармпромышленность, выпускающая высококачественные отечественные лекарства, которые будут дешевле иностранных аналогов. Сейчас на развитие фармпромышленности направляются большие средства, и можно ожидать, что к 2015 году на рынке появятся отечественные лекарства в достаточном количестве для внедрения системы страхования или возмещения.
Предполагается, что эта система будет работать на основе Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Чтобы перейти в практическую плоскость решения этого вопроса, необходимо для начала просчитать стоимость программы страхования, определить источники ее финансирования - будет ли она полностью реализовываться в системе ОМС или будут применяться соплатежи населения.