Врачам разрешат зарабатывать на пациентах

Несмотря на то что через формулировки всех этих официальных бумаг неподготовленному человеку продраться довольно сложно, сделать это придется. Поскольку касаются они жизненно важной для каждого из нас темы - сколько, как и в каких ситуациях мы должны будем платить медикам за помощь.

Вообще тема платности-бесплатности здравоохранения является одной из самых горячих среди всех социальных тем. Конституция гарантирует каждому гражданину страны бесплатную медицинскую помощь. Но личная практика говорит иное: мы все чаще платим за помощь врачей в самых разных ситуациях. И когда обращаемся в коммерческие медучреждения. И когда нас вынуждают получать экстренную услугу за деньги вместо бесплатной, которую надо ожидать в длинной очереди. И когда доктор намекает или прямо говорит, что его работа стоит денег, а бесплатно только кошки родятся...

Особенно остро стоит этот вопрос, когда платить вынуждают в государственных медицинских учреждениях, которые получают финансирование от государства - и из бюджета, и по программам обязательного медицинского страхования (ОМС). Руководители здравоохранения обычно извиняющимся тоном объясняют, что платные услуги в государственных (муниципальных) медучреждениях - мера вынужденная. Мол, это позволяет компенсировать недофинансирование, немного прибавить зарплату персоналу, заработать деньжат на расходные материалы, мелкий ремонт и т.п. А их оппоненты возражают: взимать с граждан деньги за то, что им по закону положено бесплатно, - это цинизм и создание той самой мутной воды, в которой так удобно ловить противозаконную рыбку...

Но сколько бы ни шли эти давние дискуссии, теперь платные услуги в госучреждениях узаконены основательно. Вот и в проекте приказа разъясняется: "Учреждения самостоятельно определяют цены (тарифы) на медицинские услуги на основании размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на оказание учреждением медицинских услуг по основным видам деятельности, а также размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на содержание имущества учреждения..." И указывается: "при этом рекомендуется предусматривать рентабельность не более 20%". А кроме того, устанавливаются и повышающие коэффициенты: за выполнение платных медицинских услуг в ночное время - 30%, а в выходные и праздничные дни - 50%. Нельзя будет применять повышающие коэффициенты лишь за неотложную помощь в любое время суток, а также в выходные и праздники.

- В целом проект очень хороший, он создает максимальные возможности для медицинских учреждений, - считает заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ Ольга Обухова. - Однако есть к нему и замечания. Так, не унифицирован расчет стоимости услуги, что будет препятствием в его реализации. Не указаны периодичность и условия пересмотра прейскуранта, не определено, кто его визирует и отвечает за его соблюдение. Надеюсь, все эти недостатки будут исправлены в ходе доработки проекта.

Но далеко не все оценки подготовленного документа столь позитивны. Есть у проекта и жесткие критики.

- Как и предполагалось, в структуру затрат медицинского учреждения приказ не обязывает включать затраты на основные средства, используемые для оказания медицинских услуг, в том числе на здания/помещения и оборудование, - обращает внимание на эту деталь исполнительный директор Ассоциации частных многопрофильных клиник Москвы Владимир Кукушкин. - Таким образом, расчетная себестоимость услуги является существенно заниженной, что позволит государственным и муниципальным учреждениям устанавливать цены ниже рыночных. То есть для других участников рынка медуслуг заведомо создаются неравноправные условия. Но при определении цены в приказе рекомендовано также учитывать и рыночные предложения на аналогичные услуги и уровень цен на них. На деле это означает, что цены в госучреждениях, скорее всего, и будут рыночными, поскольку 20% рентабельности - это лишь рекомендация, а не приказ, и никто не будет снижать цены себе в убыток.

- Никакого рынка, в строгом понимании этого слова, в государственной медицине быть не может, здесь все должно регулироваться, поскольку спрос неэластичный и существует асимметрия информации у продавца и потребителя, - уверена директор Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики" Лариса Попович. - В приказе нормируется уровень рентабельности в 20%, но неясно, от каких затрат, включаемых в себестоимость. А ведь без нормирования и строгого регламентирования в себестоимость медицинской услуги можно включить любые затраты, которые осуществляет клиника. То есть и коммунальные платежи за соседнее здание, стоящее на балансе, и стоимость ремонта мраморных полов и лестниц или, скажем, расходы на командировки за границу главного врача, на годовые премии за выполнение задания по ОМС. Другими словами, все, что клиника сумеет отнести к "накладным расходам". В результате мы получим неуправляемый рост цен. Я считаю, что должны нормироваться базовые цены, и здесь государство должно сказать свое слово так же, как это сделано с регулированием цен на лекарства, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. А прежде всего надо создать сам перечень платных услуг - без него регулирование невозможно, и вялая фраза о том, что медицинские услуги должны оказываться "преимущественно бесплатно", не работает. Должно быть четко определено, что, кому и на каких условиях предоставляется бесплатно, а что - платно. Только такое регулирование может быть эффективным.

- Согласно Закону "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (статья 7) порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг устанавливаются правительством, - подчеркивает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. - По его же постановлению порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги устанавливается учредителями. А по приказу минздрава их определяют сами учреждения. Нет сомнений, что так же поступят и власти на местах - учредители своих больниц и поликлиник. Цены везде будут разные, что породит массу жалоб. Это, на наш взгляд, явное противоречие и Конституции, и закону, которое приведет к полному хаосу. Если приказ будет подписан и пройдет через минюст, мы намерены обжаловать его в суде вплоть до Верховного.

Есть в приказе и другие "подводные камни". К примеру, не учтены особенности оказания платных услуг в поликлиниках и стационарах - а они существенны.

- Не ясно, каких именно услуг касаются повышающие коэффициенты, - продолжает Владимир Кукушкин. - К примеру, не очень-то логично увеличивать плату за лечение в стационаре, если пациент остается там на выходные/праздники по медицинским показаниям. Было бы правильно в этих случаях коэффициенты не применять, но в приказе об этом ни слова.

Еще одним неясным моментом является указание на то, что нельзя будет применять повышающие коэффициенты за неотложную помощь "в том числе женщинам в период беременности и родов, в послеродовом периоде, новорожденным и детям". Возможно, авторы хотели написать "а также", раз уж за неотложную помощь нельзя драть сверх цены со всех? Но получилось у них так, как получилось...

Аналогичные приказы по порядку формирования цен на медицинские услуги должны разработать и во всех регионах. Нет сомнений, что за образец в большинстве из них возьмут приказ министерства. Не получится ли так, что повторят и все его недостатки? Стоит высказать свои соображения о нем и нам, потребителям медицинских услуг. А для нас главное - чтобы ведомством были, во-первых, определены границы того, что нам положено бесплатно, а за что придется платить, и, во-вторых, поставлены четкие и ясные пределы угрозе неконтролируемого роста цен на услуги поликлиник и больниц. Иначе может получиться так, что здоровье действительно станет не по карману большинству.