Поделиться
Евгений Тырин, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе московской городской клинической больницы N 57, врач высшей категории
Обращаясь за медицинской помощью, как за любой услугой, потребитель хочет получить ее в полном объеме, качественно и своевременно. Оказание медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Участниками этого процесса являются застрахованное лицо, страхователь, страховая организация и медицинское учреждение. Но повседневная лечебная практика заставляет задавать вопрос: выгодно ли каждой из сторон процесса качественно и своевременно оказывать или получать медицинскую помощь в рамках ОМС?
Казалось бы, в первую очередь заинтересован получить медицинскую помощь качественно и своевременно каждый обладатель полиса ОМС, то есть обычный пациент. Но эта категория находится в неравных условиях. Если он исправный налогоплательщик, получает "белую" заработную плату, работодатель регулярно платит за него социальные налоги, которые зависят от размера его зарплаты. Но в рамках ОМС он находится в тех же условиях, что и гражданин РФ без определенного места жительства (он тоже теперь застрахованное лицо) или, к примеру, его пьющий сосед, месяцами сидящий без работы. Если ты застрахован в системе ОМС, то не важно, платишь ты налоги или нет - тебе положена та же 4-6-местная палата с удобствами в коридоре, питание на 70 рублей в день и набор препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Хочешь чего-то большего - плати. Но ведь он из своей заработной платы уже заплатил больше, чем нигде не работающий сосед по палате. Так что "застрахованному лицу" подчас "качественная и своевременная" помощь по полису ОМС не очень-то и нужна. Он готов вложить дополнительные средства, чтобы получить комфортную двухместную палату, современные лекарства и все то, что входит в понятие "качественная медицинская помощь".
Однако если даже стать лицом без определенного места жительства или попасть в малообеспеченные слои населения, качественная и эффективная медицинская помощь в ОМС ему тоже не нужна. Ведь если он чаще болеет, то чаще находится в стационаре - там тепло, кормят на 70 рублей, худо-бедно дают лекарства. Если болеть очень часто, то можно и инвалидность получить, а это и пенсия, и субсидии, и другие льготы. А вот если его вылечили и он здоров, то никаких льгот не положено.
В чем заключен интерес страхователя? Напомню, страхователь по ОМС - субъект, обязанный заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан. По отношению к социально незащищенным группам граждан (пенсионерам, инвалидам, детям и т.п.) это исполнительная власть региона. Качественная и своевременная медицинская помощь - удовольствие не из дешевых. Чем меньше страховых случаев и чем ниже страховое обеспечение по ОМС, тем страхователю выгоднее. Поэтому сегодня тарифы на оказание медицинской помощи в ОМС подчас не покрывают расходов учреждения на ее оказание. Так, тариф на лечение при нестабильной стенокардии в Москве составляет 30 тыс. рублей. Да, он "покроет" лекарства, питание, стоимость пребывания в стационаре. Но если единственным способом помочь пациенту будет стентирование коронарных артерий, а при нем только стоимость расходных материалов превышает 100 тыс. рублей, то медицинская организация останется в убытке. Ей это тоже невыгодно. Так образуется замкнутый круг: устанавливая низкий тариф, исполнительный орган власти снижает доходы медицинского учреждения, которое сам же финансирует. И вынужден либо компенсировать реальные затраты учреждения, либо повышать тарифы.
А в чем заключается интерес страховой медицинской организации? Федеральный фонд ОМС установил жесткие финансовые санкции за ненадлежащее качество медпомощи. Но при этом от 10 до 50% санкций вернется в страховую организацию. Наказать можно за что угодно: не выполнили обязательный анализ или исследование - от 25 до 50% тарифа, сделали лишнее исследование или анализ - тоже от 25 до 50% тарифа, но можно и полностью удержать стоимость лечения. Получается, что чем хуже лечат в каком-то медицинском учреждении, тем страховой организации выгоднее. Парадокс заключается еще и в том, что в ОМС работают в основном государственные учреждения здравоохранения, а финансовые санкции к ним применяют частные страховые компании. Причем экспертизу качества осуществляют эксперты, внесенные в реестр территориального фонда ОМС, который не смущается тем, что зачастую эксперты качества являются штатными сотрудниками страховых компаний. Налицо коррупционная составляющая - возможность для частного бизнеса завладеть бюджетными деньгами.
Итак, получается, что качественная и своевременная медицинская помощь выгодна только трудоспособному гражданину, которого интересует сохранение и укрепление своего здоровья как гарантии благополучия. Есть ли выход из создавшейся ситуации? Конечно.
Первое - перейти на персонифицированное ОМС, введя базовые тарифы для необеспеченных категорий граждан и расширенные тарифные планы для тех, кто может себе это позволить. Мне могут возразить: а где же социальная справедливость? Но о какой справедливости речь, если и сегодня чиновник средней руки за те же деньги, что и бабушка-пенсионерка, лежит в VIP-палате с телевизором и холодильником, а эта самая бабушка - в коридоре? Второе - изменить систему оплаты медицинской помощи в ОМС. Отменить оплату по медико-экономическим стандартам, а производить ее по реально оказанным пациентам услугам. Тогда врач станет лечить больного, а не болезнь, как сейчас. У страховых компаний исчезнет соблазн и основания для прикарманивания государственных средств, а исполнительный орган власти будет оплачивать только истинные расходы на здравоохранение. Третье - функции страховщика в ОМС передать в руки государственных страховых компаний, которые необходимо создать. Они же будут контролировать качество и сроки оказания помощи в системе ОМС. Тогда сэкономленные средства будут оставаться в руках государства, а не перекочевывать в карманы бизнесменов. Госгарантии оказания бесплатной медицинской помощи должны оставаться в руках государства.