Что мешает избавить безнадежного пациента от боли в течение часа
Но и этой меры, говорят специалисты, недостаточно, чтобы сделать обезболивание доступным. Слишком много "острых" углов у проблемы, от слишком многих ведомств, обстоятельств и персон зависит ее решение.
Строгий норматив, наверное, нужен: он позволит в случае жалоб со стороны пациента проконтролировать алгоритм действий врача, организацию работы поликлиники и онкодиспансера. Еще одно решение - открыть "горячие линии" во всех регионах, куда можно будет обратиться, не получив своевременную помощь.
"Горячие линии" не случайно создают при управлениях Росздравнадзора - эта служба обязана реагировать на каждый сигнал. "Кроме того, в регионах появятся службы помощи для профилактики суицидов. Сейчас кризисные центры работают в 60 регионах. Эта система расширяется", - сообщила Скворцова.
Весь этот "пакет" мер министр озвучила через два дня после очередного резонансного самоубийства. 18 марта погиб кардиолог, много лет проработавший в знаменитой Бакулевке, Э.-М. Люде. 86-летний профессор выпал из окна. Трагедия попала на телеэкраны, и журналисты связали эту смерть с другими суицидами онкобольных.
Следствие по поводу этой смерти продолжается. В минздраве сомневаются, что профессор покончил с собой из-за боли: рак у него был, но в начальной стадии, в то же время хватало других проблем со здоровьем.
Тем не менее факт остается фактом: по официальным данным, каждый десятый добровольный уход из жизни в нашей стране совершают онкобольные. Больше суицидов - только у наркоманов и алкоголиков. А сколько людей терпят до конца и умирают, не получив облегчения от боли? Оценки экспертов ошарашивают: в относительно благополучной Москве, где есть и сеть хосписов, и порядка 50 аптек, отпускающих наркотики, адекватное обезболивание получают 40% больных. То есть лишь четверо из десяти. В большинстве других регионов, особенно на периферии, положение намного хуже.
"За последний год были приняты серьезнейшие меры. Количество паллиативных коек в стационарах только за 2014 год увеличилось вдвое, до 5,5 тысячи", - сообщила Вероника Скворцова. Но признала: этого очень мало.
При выписке из стационара есть опасность, что пациент останется без обезболивания. Фото: Reuters
Чтобы облегчить получение помощи вне больницы, минздрав изменил нормативную базу: право назначать наркотики получили не только онкологи, но и "просто" врачи - участковые терапевты. "Разово можно получить больше лекарства, чем раньше, - до 40-60 ампул. Для выписки повторного рецепта не обязательно присутствие пациента. И рецепт, и лекарства в аптеке может получать не только родственник, но и соцработник, сосед, знакомый больного", - перечисляют послабления в минздраве.
В конце 2014 года был принят закон, увеличивающий срок действия рецепта с 5 до 15 дней. Для получения повторной порции лекарства не нужно сдавать пустые ампулы и отработанные обезболивающие пластыри. В сельской местности, где аптек нет, снабжать больных лекарствами разрешили медучреждениям. Все эти нормы вступят в силу в июле 2015 года.Изменения огромные. И все же: на бумаге вроде все предусмотрено. Но в жизни система по-прежнему сбоит, и люди продолжают умирать в мучениях. А главное, ну не могут безнадежные больные ждать годами! Им больно сейчас, сегодня.
Беда в том, что правильные решения минздрава - отнюдь не панацея. Переломить ситуацию не просто: в теме "завязаны" много ведомств, а быстро договариваться наши чиновники не умеют. Эксперты "РГ" назвали самые "болевые" точки.
Аптеки
Одна из проблем - строгие требования к отпуску наркотиков из аптек. "У нас были регионы, где аптек, имеющих лицензию на отпуск таких препаратов, вообще не было", - говорит директор профильного департамента минздрава Елена Максимкина. А глава Аптечной гильдии Елена Неволина поясняет: "Надо понимать, что аптеки - это коммерческие предприятия. Получение лицензии на работу с наркотиками, обеспечение норм хранения - это дополнительные затраты. Плюс более строгая система отчетности. Плюс постоянные проверки со стороны ФСКН. Поэтому аптекам невыгодно заниматься этим направлением".
Сейчас охраной таких аптек занимается МВД. Без согласования с министерством правила не ослабить. А там убеждены: если уже много лет не зафиксировано ни одной аптечной кражи наркотиков, значит, решетки на окнах, металлические двери и дорогущая сигнализация работают как надо. И зачем это все отменять?!
"Мы обратились к губернаторам, чтобы они лично проконтролировали лицензирование аптек. Мы предлагаем упростить требования к хранению и перевозке, допустить к охране частные фирмы. Конкуренция вырастет - услуга станет дешевле", - говорит Максимкина.
Лекарства
Во всем мире для облегчения участи онкобольных придумали немало средств, неинтересных наркоманам. Спреи, таблетки с длинным действием, пластыри. У нас по-прежнему выпускают главным образом инъекционные лекарства. При этом производство наркотиков - государственная монополия. Выпуск регулируется квотами, их устанавливает минпромторг. Но квоты, заявленные регионами, не выбираются, и предприятия терпят убытки.
"На московском эндокринном заводе есть возможность наладить выпуск современных обезболивающих, тех же трансдермальных пластырей", - поясняет Елена Максимкина. Значит, надо оперативно договариваться с минпромторгом, менять систему квотирования, помогать перестроить производство.
Учет и контроль
Насколько дико устроена эта система, особенно ярко видно, когда болен ребенок. Детские поликлиники в принципе не имеют лицензий на получение таких препаратов. Детский врач может сделать назначение. Но выписать рецепт родители должны уже во взрослой поликлинике. Получается, врач, который ребенка в глаза не видел, должен выписать рецепт "строгой отчетности". А за "неправильную" выписку таких рецептов можно и за решеткой оказаться.
Примерно то же и со "скорой помощью". Казалось бы, вот оно средство получить облегчение в любой момент, хоть днем, хоть ночью, если настигла боль. Но не тут-то было. "Опиаты в укладке "скорой" есть, но применяют их для обезболивания лишь в случае инфаркта и ДТП, - говорит глава фонда помощи хосписам "Вера" Нюта Федермессер. - Надо разрешить, если у больного подтвержден онкологический диагноз, чтобы они не боялись, приехав по вызову, делать такой укол".
Но пока этого нет, будут повторяться дикие случаи, подобные недавней истории с больной девочкой в Красноярске. К ней несколько раз приезжала "скорая", приходили врачи из детской поликлиники, но обезболивание она получила только после того, как вмешались представители минздрава России, и из Москвы (!) прилетели врачи, сделавшие назначение, рассчитавшие дозу лекарства. Даже помпу для повторного введения, чтобы не колоть ребенка лишний раз, везти пришлось из Москвы.
А еще нужно говорить об откреплении онкопациентов от аптек. Почему получить наркотики можно только в "своей" аптеке? У нас столько людей живут не там, где прописаны, больные привязаны к дому, они даже на дачу выехать не могут...
Врачи
Большинство врачей слабо подготовлены в области паллиативной помощи. Они боятся назначать наркотики, "до последнего" держат больных на обычных обезболивающих, которые на определенной стадии уже не помогают.
"Хосписов в стране более 100, и все они забиты до отказа, - говорит Нюта Федермессер. - И это понятно: большинство онкобольных в детермальной стадии нуждаются в обезболивании. Но мы приходим в поликлинику, просим показать списки пациентов, получающих опиоиды, - от 2 до 5 на поликлинику. Как же так? У нас сотни таких пациентов, у них - единицы. Спрашиваешь потребность в трамадоле - уже 30-50 человек. Значит, врач до последнего не переводит больного на морфин, выписывает львиные дозы трамала, невзирая на побочные, порой просто опасные, проявления".
Значит, нужно немедленно вводить курс по паллиативной медицине в медицинских колледжах и вузах, проводить повышение квалификации врачам. И знакомить медиков не только с чисто медицинскими вещами, но и "подковывать" их так, чтобы знали твердо правовую базу.
Впрочем, по мнению Федермессер, пока из Уголовного кодекса не исчезнет статья, предусматривающая тюремный срок для врача, сделавшего "неправильное" назначение, поменять сознание медиков - конечно, не всех, но, как показывает жизнь, очень многих - не удастся.
Комплексную проблему можно решить только общими усилиями. Общественные благотворительные организации, которые знают проблему и с точки зрения пациента, и врача, предлагают создать межведомственную комиссию, куда, кроме представителей минздрава и Росздравнадзора, вошли бы ответственные лица из МВД и ФСКН, минпромторга, минфина, минюста и так далее. В таком составе найти оптимальные решения было бы не только проще, но и намного быстрее.