Новости

25.05.2015 21:07
Рубрика: Общество

Cмотрю и вижу

Профессор Михаил Коновалов: Даже суперсовременный мединструмент должен быть в руках только умного и умелого хирурга
Можно ли с полисом ОМС лечиться в частной глазной клинике? Как быть с катарактой? Чему отдать предпочтение: очкам или линзам? Об этом и не только шла речь на встрече с руководителем Офтальмологической клиники Коновалова профессором Михаилом Коноваловым.

Дальнозоркость с 6 месяцев до 5 лет?

Всегда считалось: чем старше человек, тем чаще страдают глаза. Теперь статистика другая: чаще возникают проблемы у детей. Все потому, что они начинают смотреть телевизор, общаться с компьютером порой раньше, чем начинают ходить. Можно как-то изменить ситуацию? Или это уже данность, которая необратима?

Михаил Коновалов: Есть заболевания пожилого возраста, возрастные. Как говорят офтальмологи, каждый должен дожить до своей катаракты. Обычно это после 50 лет. Но сейчас много детей страдает глазными болезнями. На первом месте тут близорукость. Она бывает врожденной, то есть ребенок рождается уже близоруким. Такая близорукость, как правило, сильно не прогрессирует.

На втором месте приобретенная близорукость, которая формируется в детском возрасте. Поэтому в 6 месяцев каждый ребенок должен быть осмотрен врачом-офтальмологом. Смотрим, какая рефракция у ребенка: то есть близорукий он или дальнозоркий. С 6 месяцев до 5 лет ребенок должен быть дальнозорким. У него должна быть плюсовая рефракция. Если он дальнозоркий, то, скорее всего, у него близорукости не будет. А если у ребенка нет дальнозоркости, то он потенциально близорукий человек. Это приобретенная близорукость формируется по разным причинам. Но пусковым механизмом является генетический фактор. То, что заложено от родителей. Не обязательно напрямую, иногда через поколение. Плюс та техногенная нагрузка, которая ложится на ребенка: работа с компьютером, сидение у телевизора, занятия в школе. Все, что связано со зрительной нагрузкой.

А еще некоторые физиологические особенности - слабая аккомодация. Есть в глазу такой механизм, который настраивает глаз на даль, на близь, чтобы он хорошо видел и вблизи, и вдали. Существует внутри глаза так называемая цилиарная мышца. Когда она напрягается, хрусталик меняет свою кривизну, становится более выпуклым, и мы лучше видим вблизи. Когда смотрим вдаль, то мышца расслабляется. То есть она все время работает. Это и есть аккомодация. И если у ребенка она слабая, наша задача - тренировать этот механизм.

Каким образом?

Михаил Коновалов: Всегда существовало мнение, что при слабой степени близорукости очки не нужно носить: вот наденете очки - начнет прогрессировать близорукость. И когда мы корригировали близорукость, то мы ее недокорригировали. Скажем, у ребенка минус шесть, а мы ему даем очки минус четыре, чтобы у него еще оставалась небольшая близорукость, чтобы говорили: глаз должен работать. На самом деле все наоборот. Мы должны дать полную коррекцию ребенку с любой степенью близорукости. Таким образом, мы переводим глаз в нормальное состояние. И тогда мышцы начинают работать. Итак, первое - это назначение нормальных адекватных очков. Второе - надо попытаться свести к минимуму зрительную нагрузку.

Признаете ли вы как элементарное средство ухода за глазами глазную гимнастику ?

Михаил Коновалов: В принципе, да. Потому что любое движение глаза связано с увеличением кровоснабжения. А улучшение кровоснабжения, а значит, доставки кислорода всегда благотворно. В данном случае нужно говорить о мышцах глазодвигательных, то есть тех, которые двигают глазом. А та мышца, которая внутри глаза, и которую мы тренируем с помощью очков, работает независимо от нашего сознания. Вот мы посмотрели вдаль - она расслабилась. Вблизь - она напряглась.

Катаракта катаракте рознь

А правда, что близорукие глаза - самые здоровые глаза?

Михаил Коновалов: Неправда. У человека может быть большая близорукость, а состояние внутри глаза достаточно хорошее. Или наоборот. Близорукость всегда, как правило, связана с тем, что глазное яблоко увеличивается в размере, т.е. все оболочки растягиваются. В данном случае страдает в первую очередь состояние внутренней оболочки глаза - сетчатка. Этой ткани мы должны уделять особое внимание. Когда к нам приходит пациент для того, чтобы улучшить зрение, мы должны его обследовать и посмотреть общее состояние. Часто находим всякие нюансы внутри глаза, которые заставляют провести сначала обязательные процедуры, а потом говорить о возможности улучшения зрения и хирургии, которая улучшает зрение.

За последние двадцать лет она заметно изменилась к лучшему. У человека теперь есть, как правило, альтернатива: он может носить очки, он может пользоваться контактными линзами, он может оперироваться. Естественно, он для себя должен выбрать, что ему комфортнее и безопаснее. Но бывают ситуации, скажем, близорукость высокой степени и с астигматизмом. И очковая коррекция, то есть очки, не дают полноценного зрения. Человек не видит столько, сколько он может в принципе увидеть.

Линзы достаточно толстые, происходит ограничение поля зрения. Это создает некоторый дискомфорт. Хотя качество контактных линз сейчас хорошее. Их можно носить десятилетиями. Но есть пациенты, которые в принципе не переносят контактные линзы. Или они носили их много лет, и уже их не переносят. Потому что так или иначе наружная оболочка глаза, его роговица страдает. Это показание к проведению рефракционной операции. Если у пациента нет противопоказаний для операции, то она, выполненная по всем правилам технологии, дает хороший результат.

Операция с помощью лазера?

Михаил Коновалов: Да. Цель одна: мы должны изменить кривизну роговицы, сделать ее более плоской. Потому что роговица - это линза, которая преломляет лучи. В глазу есть две линзы: роговица - главная линза. Хрусталик - вторая линза. Свет, проходя через эти две линзы, преломляется и попадает в маленькую точечку на сетчатке. Если он туда попадает, значит, у человека нормальное зрение. Если глаз более длинный, то лучи попадают перед сетчаткой, пересекаются и попадают в такой пучок, а не в сетчатку.

Мы должны изменить кривизну роговицы, чтобы лучи, преломившись, попали именно туда. Должны рассчитать, каким образом изменить кривизну роговицы, сколько убрать диоптрий для того, чтобы это было, так сказать, попадание в точку. И это помогает сделать эксимерный лазер. То есть мы по микронам рассчитываем, сколько толщины нужно убрать, и это он делает...

Сколько стоит такой лазер?

Михаил Коновалов: Первый лазер мы покупали за сотни тысяч долларов. Сейчас цены немножко уменьшились. У нас в клинике три лазера. Не стану вдаваться во все нюансы операций. Скажу лишь, что все просчитывается. Один лазер делает верхний срез. Второй изменяет толщину роговицы. Они работают вместе. Третий, фемтосекундный, предназначен для хирургии катаракты. Пять лет назад, когда впервые заговорили об этом, думал, что это бредовая идея, чтобы фемтосекундный лазер работал внутри глаза. Одно дело - в толще роговицы. А внутри глаза уже жидкость в передней камере. Но тем не менее это сейчас делаем каждый день.

Много офтальмологических клиник, предлагающих избавить от катаракты чуть ли не с ходу, без подготовки...

Михаил Коновалов: К хирургии катаракты нужно относиться серьезно. Это полостная операция. Внешне она, может, выглядит достаточно легко для пациента. Но это очень сложное вмешательство в глаз. Мы должны сделать разрезы, должны войти в глаз, вскрыть капсулу хрусталика. Из этой капсулы убрать все что есть, вымыть, через это же отверстие поставить новый хрусталик, загерметизировать глаз.

До операции нужно пациента обследовать. Не всегда именно катаракта - причина снижения зрения. Катаракта бывает крошечная, а зрение низкое. И нужно искать причину в другом месте. Как правило, на сетчатке. Нередко параллельно с катарактой бывают сопутствующие заболевания. Например, глаукома или подвывих хрусталика. Ведь хрусталик - это линза, которая подвешена на связках. Связок много, но они очень тонкие, похожи на паутину. Бывает состояние, когда эти связки лопаются, и хрусталик начинает болтаться. Это тоже надо увидеть заранее. Это меняет тактику хирургии. Хрусталик, который находится в таком состоянии, мы должны оперировать, должны сохранить связки. Иначе новый хрусталик, который имплантируется в капсулу, не будет держаться, сползет.

Хрусталики чьи?

Михаил Коновалов: Мы используем только импортные хрусталики премиум-класса.

Когда-то были хрусталики Федорова.

Михаил Коновалов: Были. Жесткие хрусталики из пластмассы. Приходилось делать большой разрез, чтобы убрать хрусталик, вышедший из строя, чтобы имплантировать жесткий хрусталик. Те хрусталики были не идеального качества. Но были доступны, давали результат. Правда, нередко появлялось искривление, то есть возникал астигматизм. Потому постоянно шел поиск уменьшения разреза, точнее прокола. Начинали с 3,5 миллиметра, потом - 3,2, потом - 3, потом - 2,8, потом - 2,4, 2,2, 2. Два миллиметра - это уже прокол, разрезом это не назовешь. Через этот прокол удаляем хрусталик, имплантируем новый. Соответственно хрусталик иной. У него две ножки, которыми он держится. Диаметр такого хрусталика - 11-12 миллиметров. И его надо имплантировать через 2 миллиметра. Значит, он должен быть эластичным. Мы его заправляем в маленькую трубочку. Он там скручивается. И проталкиваем внутрь глаза. Там он расправляется. При этой технологии швы не накладываются. Пациент быстро восстанавливается, даже не осознавая то, что с ним произошло.

Но все это возможно при хорошей технологии и хороших руках. Почему так важны умные руки? Машина может быть самая совершенная. Но это машина, которая дробит, разрушает хрусталик. И через это же отверстие удаляем уже разрушенную массу через специальную трубочку. Вот смысл технологии, которая используется сейчас. Но игла, которая дробит, способна раздробить все, что хотите, в глазу. Это же просто инструмент. И чтобы такого не произошло, он должен быть в руках умелого хирурга.

Какую поддерживающую терапию можно рекомендовать при катаракте?

Михаил Коновалов: Катаракта катаракте рознь. Вам доктор сказал: "У вас катаракта. И бог с ней". Ориентируемся на остроту зрения. Другое дело, если зрение страдает. Никакой консервативной терапии нет. Говорю не потому, что я хирург, на самом деле так. Но резать только тогда, когда это нужно.

Когда созреет?

Михаил Коновалов: Нет. Когда созреет, уже поздно: зрения почти нет. Зрелая катаракта белая, как бумага. Пациент созреет? Но созревает он обычно когда? Когда понимает, что катаракта ему мешает. Существуют капли - квинакс, витоэдуроль, витаминные капли, которые, наверное, способствуют уменьшению прогрессирования катаракты. Но иногда пациента наблюдаешь, он не капает ничего и 15 лет ходит, и у него катаракта практически не прогрессирует. А другой капал капли, но уже через 3 месяца пришел оперироваться. А тот, который не капал, пришел на операцию через 15 лет.

Каждый человек в идеале должен иметь право выбора, где лечиться: в государственной ли клинике, если ему там нравится, или в частной

У молодежи популярны ночные линзы. Они не вредны?

Михаил Коновалов: Не вредны. Не опасны. Но эта линза работает в определенном диапазоне, примерно 3-4 диоптрии. Если близорукость невысокой степени, то линзами можно пользоваться. Никаких других преимуществ они не имеют.

Близкому человеку вы бы посоветовали линзы или очки?

Михаил Коновалов: Смотря какая близорукость. Если близорукость слабой и средней степени, скажем, до 5 диоптрий, в принципе плюс-минус очковая коррекция и контактная даст примерно одинаковую остроту и качество зрения. Если выше, то начинаются проблемы. Вопрос с переносимостью. Если нормальная переносимость и нет проблем никаких с ношением, контактная линза даст лучшую остроту зрения, поэтому порекомендую контактную линзу. А если, допустим, человек говорит: я не хочу эти линзы снимать-надевать, мне проще в очках. Пожалуйста. Есть ситуации, когда линза даст лучшее зрение.

Без стационара

У вас в клинике стационара нет?

Михаил Коновалов: Вся современная глазная хирургия выполняется в амбулаторных условиях. У нас есть палата для пациентов, которым мы проводим операции под внутривенным, не тубационным, наркозом. Пациент может в ней два-три часа полежать. Стационар как таковой не требуется. Все зависит от качества хирургии. На Западе это все практикуется. Конечно, возможны нестандартные ситуации: пациент очень далеко живет или он не может ходить, или, по рекомендации терапевта, ему требуется нахождение в стационаре. И я не стану спорить, не стану рисковать. Я направлю пациента в стационар. В какой? Обычно в МНТК, в надежные руки тамошних специалистов. Чтобы пациенту было хорошо.

Вам хватает только медицинского образования или надо еще быть экономистом, финансистом?

Михаил Коновалов: Я сейчас напрямую финансовыми вопросами не занимаюсь. Этим занимаются другие.

Как складывается ценовая политика?

Михаил Коновалов: Разброс цен существует. Например, в зависимости от хрусталика. Очень они разные, поэтому стоимость операций с ними - от 39 до 100 тысяч рублей. В цену все включено: сама операция, наблюдение и так далее. Для кого-то это много, для кого-то не очень. Но для того чтобы поддерживать структуру, иметь рентабельность, обновлять оборудование... Мы хотим быть первыми. Не хотим стоять в стороне от новейших технологий.

У вас три дочери и два сына. Вы хороший отец?

Михаил Коновалов: Стараюсь таким быть. Старшему 31 год, младшему 6 лет.

Дети пошли по стопам отца?

Михаил Коновалов: В принципе, да. Но офтальмологами пока никто не стал. Хотя мединститут закончили. Старший - заместитель главного врача по лечебной работе, начмед. А Маша, которая старшая из этих троих, заканчивает пятый курс Первого меда. Думаю, она сможет продолжить династию. Не потому, что моя дочь, а потому что у нее определенный набор качеств, необходимых для этого. Врач без умения и желания общаться с пациентом - полуфабрикат. Да, бывают врачи, хорошие хирурги, но они уроды в смысле человеческих качеств. Они не считают возможным, не обладают желанием общаться с пациентом. А это обязательная составляющая нашей работы.

Вам хочется, чтобы дети продолжили ваше дело?

Михаил Коновалов: Конечно! Личное дело надо передавать. Да, везде нужно работать, добиваться результата. Так почему бы не здесь? Когда уже есть какой-то задел? Без продолжения, без последователей очень сложно... Поживем, увидим.

Ключевой вопрос

У вас частная клиника. Но в основном в стране государственные офтальмологические лечебницы. Или уже нет?

Михаил Коновалов: В основном государственные. Хотя офтальмология - тот сектор, где частных клиник много. Потому что хирургия высокотехнологична, выполняется в амбулаторных условиях, дает хорошие результаты.

Лечение в частной клинике доступно не всем - дорого. У вашей клиники есть какая-то социальная направленность? Таковая должна быть? Или это зависит от желания руководителя? Если у пациента есть полис ОМС, он может с этим полисом прийти к вам в клинику лечиться?

Михаил Коновалов: Если бы вы жили в Германии или в Италии, то вы бы могли с полисом обратиться в частную клинику, которая аккредитована, и получить помощь. У нас, к сожалению, ситуация другая. У нас нет такой системы. А если мы говорим о социальной направленности... Мы занимаемся благотворительной помощью тем, кто по той или иной причине не в состоянии получить лечение в обычном порядке. Каждый год 8 августа, в день рождения Святослава Федорова, проводим благотворительную акцию. Так поступают многие частные клиники. Это наша гражданская позиция.

Да, у нас частная клиника. Но у нас такая же лицензия, как у государственной. И каждый гражданин нашей страны в идеале должен иметь право выбора, где лечиться: в государственной ли клинике, если ему там нравится, или в частной. Голосовать должен только пациент. И тогда выиграет лучший. Ведь если пациент идет по выбору, то к тому специалисту, в то учреждение, у которого - пациент знает - есть авторитет. А чтобы наработать авторитет, клиника должна пройти определенный путь. В идеале пациент должен получать помощь независимо от формы собственности учреждения.

Но сегодня такого нет...

Михаил Коновалов: Формально частные клиники включены в систему ОМС. И теоретически лечение той же катаракты ОМС может оплатить. Но квоты - их распределяет чиновник - на лечение катаракты частникам практически не дают. Более того, даже если человек получил квоту, ему укажут, куда с этой квотой идти. Он скажет: "Хочу идти в МНТК имени Федорова". Ему ответят: "С нашей квотой пойдете в Гельмгольца". То есть решает не пациент. Даже если речь о государственных клиниках. О частных и вовсе речи нет. Даже если у нее признанный авторитет, определенный набор диагностического и хирургического оборудования.

В Италии, если частная клиника соответствует определенному уровню, получила необходимый статус, то любой пациент может прийти в эту клинику, ничего не оплачивая. У него есть страховка. Этой клинике перечислят деньги. Пациенту не указывают, куда ему идти, в какой госпиталь. Вот так это должно работать. А ведь можно пациенту дать сертификат на катаракту, как давали сертификаты на роды. Он с этим сертификатом может прийти туда, куда хочет. И за процедуру заплатить.

Просто должна быть нормальная тарификация и все. Это намного выгоднее государству, пациенту и людям, которые это делают. Государству выгодно, потому что оно платит только за конечный продукт. И больше ни за что. Если взять, допустим, бюджет большой больницы, если посчитать, что же она произвела, сколько операций сделано, я не говорю о качестве и т.д., посчитать бюджет, то выяснится, что операция стоит очень дорого. Проще частнику заплатить в два раза меньше и ни о чем больше не думать. Не зря во Франции вся катарактальная хирургия отдана частным клиникам. А государство там, по-моему, экономит два с половиной миллиарда евро каждый год на этих процедурах.

Все чаще в государственных больницах оказывают платную помощь. Это нормально?

Михаил Коновалов: Это огромная проблема. Если больница государственная, кассы в ней, по моему пониманию, быть не должно. Пациент не должен ничего платить. Это же государственная больница, она построена на деньги налогоплательщиков. И на деньги того человека, который туда пришел лечиться. Но ситуация сложилась так, что если государственная больница или поликлиника не будут оказывать платные услуги, то просто не смогут существовать.

Обязательно должен быть госзаказ. Это лучшая система. Все должны быть поставлены в одинаковые условия. И только сам пациент имеет право решать, куда ему идти лечиться.

Общество Здоровье Деловой завтрак РГ-Видео РГ-Фото