В лечении иммунно-воспалительных заболеваний произошла революция

За последние 15 лет в лечении многих тяжелых иммунно-воспалительных заболеваний произошла настоящая революция. Это в первую очередь ревматические заболевания, а также псориаз, воспалительные заболевания кишечника и т.д. Революция связана с внедрением биологической терапии, основанной на применении генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Они также активно применяются в онкологии и гематологии, а также некоторых других областях медицины.

Сегодня в Российской Федерации уже зарегистрировано 11 ГИБП (по международным непатентованным наименованиям). Ряд препаратов готовится к регистрации. ГИБП - их также называют "биофармацевтические препараты", "биологические препараты", "биотерапевтические препараты" - существенно отличается от обычных синтетических лекарств. Их также нельзя смешивать с биологическими добавками, биопрепаратами технического и сельскохозяйственного назначения. Большинство из них представляют собой искусственные антитела (белки из группы иммуноглобулинов), по составу близкие к тем, которые вырабатываются у человека для защиты от вирусов и бактерий. Некоторые ГИБП - это созданные на основе компонентов антител искусственные регуляторные белки. В любом случае это очень сложные вещества, способные буквально на уровне отдельных молекул влиять на разные механизмы развития хронического иммунного воспаления. С широким внедрением биотерапии связаны успехи в лечении самых тяжелых больных и сама постановка цели достижения клинической ремиссии у большинства пациентов.

ГИБП отличаются от синтетических препаратов по способу производства. Эти огромные по размерам белковые молекулы синтезируются "живыми фабриками" - специальными культурами клеток, созданными с помощью генной инженерии. C одной стороны, эти препараты в чем-то более "естественные", близкие по происхождению к природным белкам, а с другой - их сложная структура и уникальное происхождение могут быть причиной некоторой нестабильности состава, что предъявляет особые требования к контролю качества и безопасности. Сложность процессов биосинтеза частично определяет свойства конечного продукта, поэтому процессы производства постоянно строго контролируются. Любые изменения - случайные или преднамеренные - могут привести к развитию у пациентов нежелательных реакций, которые возникают иногда через много месяцев после начала лечения.

Все ГИБП подавляют те или иные функции иммунной системы, связанные с воспалением. Поэтому они несколько снижают сопротивляемость инфекциям. Согласно статистике, частота инфекций нарастает, особенно это касается туберкулеза. Эти препараты вводят только внутривенно или подкожно, поэтому могут также возникать реакции на введение препарата, в том числе аллергические.

Еще одной особенностью ГИБП является иммуногенность - реакция собственной иммунной системы на чужеродный белок. Иногда в организме больного начинают вырабатываться антитела, которые инактивируют лекарство, развивается вторичная неэффективность лечения с последующим обострением.

Если ГИБП перестал помогать или вызывает нежелательную реакцию, проводится замена на другой препарат этой группы. Поскольку все они существенно различаются, врач имеет возможность подобрать препарат, который будет наиболее эффективен и который пациент будет переносить удовлетворительно.

Особое значение для безопасности и эффективности лечения имеет накопление и анализ данных, полученных в результате применения препаратов на практике. Это должно обеспечиваться фармаконадзором - планомерной деятельностью по выявлению, оценке, пониманию и предотвращению побочных эффектов и других проблем, связанных с лекарствами. Для ГИБП это особенно важно, поскольку для них характерно развитие отдаленных, не наблюдаемых в процессе клинических испытаний нежелательных явлений. Так было с проблемой активации туберкулезной инфекции, серьезность которой стала понятна в процессе широкого применения первых ГИБП. Другой яркий пример - биологический препарат, применявшийся для лечения псориаза. Он был снят с рынка из-за выявления целого ряда случаев прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Это крайне тяжелое неврологическое осложнение, риск которого был недооценен, пока широкое применение препарата не показало, что он слишком высок.

Существуют различные методы фармаконадзора, но наиболее часто во всем мире применяется сбор спонтанных (то есть направляемых врачами в регуляторные органы) сообщений о нежелательных реакциях. Российские врачи понимают важность сбора такой информации, однако загруженность рутинной работой зачастую мешает своевременно посылать сообщения. Оптимизация работы среднего медперсонала, внедрение электронных информационных систем и особенно регистров больных позволяют радикально улучшить ситуацию.

Ведение регистров пациентов является более совершенным методом. Они позволяют оценить не только нежелательные явления, но и другие проблемы лечения - такие как потеря эффекта, необоснованные отмены и прочее. В нашей стране в качестве инициативного проекта Ассоциации ревматологов России функционирует Общероссийский регистр больных артритом (ОРЕЛ), согласно которому частота отмен ГИБП из-за нежелательных реакций составила 16,9% среди всех причин отмены - чаще всего из-за инфекционных осложнений.

Для препаратов создаются также планы управления рисками, включающие оценку не только уже известных, но и потенциальных рисков, связанных с характеристиками препарата и популяций пациентов. Так, в стратегию лечения ГИБП включают оценку риска туберкулезной инфекции и меры по ее предотвращению - скрининговое обследование пациентов до назначения препарата, а также превентивное лечение противотуберкулезными средствами в случае выявления скрытой инфекции.

Биологическая терапия - это обоюдоострое оружие. Для достижения хороших результатов при достаточной безопасности она требует высокой квалификации врача и правильных методов контроля, надежной и эффективной системы фармаконадзора.

Мнение

Мария Королева, медицинский директор компании "Сандоз":

- Показанием к применению биотерапевтических препаратов являются тяжелые заболевания, которые сами по себе могут существенно влиять на состояние пациента. Это осложняет установление причинно-следственной связи между применением препарата и возникновением нежелательной реакции.

Для обеспечения безопасности пациентов при применении биопрепаратов необходимо разрабатывать и внедрять в практику специальные мероприятия по фармаконадзору. Они должны включать в себя систему управления рисками и дополнительный мониторинг неблагоприятных последствий применения.

Анализ результатов такого мониторинга позволит сформировать основанную на реальной клинической практике картину соотношения "риск-польза" для этого класса препаратов и обеспечит врача информацией, необходимой при выборе наиболее подходящей терапии для пациента.