Григорий Ройтберг: Не полагайтесь на мнение одного врача

Дозатор под камерой

Григорий Ефимович, давайте сразу поясним, что значит аккредитация по JCI?

Григорий Ройтберг: Это аккредитация лечебных учреждений самой высокой надежности. Это соответствие международным стандартам оказания медицинской помощи, прописанным в 5 томах, в которых учтено буквально все, от чего зависит, что обеспечивает надежность клиники, безопасность пациента, высокое качество помощи. Скажем, где можно ставить катетер, как убирать помпу, как мыть руки...

Кстати, о мытье рук. В клиниках Израиля, Китая в каждой палате - дозаторы для их мытья. А у вас?

Григорий Ройтберг: У нас в клинике нет места, где бы не стоял дозатор для дезинфекции рук. А для того чтобы сестра не могла пройти мимо него, установлено видеонаблюдение. И мы можем в любую секунду посмотреть: правильно ли она помыла руки.

Что значит "правильно"?

Григорий Ройтберг: Это тоже прописано в стандартах JCI. Это шесть разных движений по два раза каждое. И старшая медсестра строго контролирует данный процесс. Мелочь? Не скажите. Бич многих стационаров - внутрибольничная инфекция. Она возникает по многим причинам. Например, из-за того, что не соблюдаются правила проведения кварцевания помещений после каждого больного. Но основная причина разноса внутрибольничной инфекции - именно неправильное мытье рук.

Cегодня в мире 840 медицинских учреждений, аккредитованных JCI: в США - более 200, в Европе, Сингапуре - около 200, в Израиле - около 20... У нас - только два. Трудно научить мыть руки?

Григорий Ройтберг: Не надо ерничать! Пять томов JCI создавались годами. Создавались лучшими умами мира, и там - от аспектов глобальных до самых мелочей. Эта система стандартизации, которую нужно знать назубок, а главное, четко ей следовать. Шаг в сторону опасен для здоровья, опасен для жизни. Приведу один пример. Не называю учреждение - это в данном случае не важно. Отделение ЭКО. Замечательное, хорошо работающее, хорошо зарекомендовавшее себя, получающее хорошие результаты. И вдруг серия неудач. Две недели, четыре недели... Руководители поднимают всех на ноги, вызывают фирму, которая производит инкубаторы и в которой хранится материал для проведения процедуры. Тратится куча денег. Потом кому-то пришло в голову перепроверить температуру в инкубаторе. И, допустим, вместо 37 градусов она показала 39. И значит, там все портилось. А по инструкции медсестра должна каждый день вручную перепроверять там температуру. Не проверяла.

Как заставить проверять?

Григорий Ройтберг: Не надо заставлять! Надо добиться соблюдения должностных обязанностей. В тех же пяти томах все прописано. Я много сил вложил, чтобы система работала как часы. Более того, мы готовы помочь другим лечебным учреждениям тоже достичь высокого уровня работы в соответствии с международными стандартами. Мы разработали программу на четыре года.

Попасть в вену

Звучит красиво. Но вот из собственного опыта. Лежала в одном известном стационаре. В отделении была очень опытная медсестра, которая великолепно ставила капельницы. Но она ушла, а другая с ходу заявила, что вены у меня очень плохие, попасть в них очень сложно. И не попала. Я на правах сторожила попросила пригласить медсестру из отделения реанимации. Пришла молоденькая девушка. И в одну минуту поставила капельницу: "Вены, как вены. Никаких проблем". А вот комментарий завотделением, признаюсь, меня удивил: "Было воскресенье. В отделении не было процедурной медсестры, была только палатная". Я не читала те пять томов стандартов, о которых вы говорите. Может, действительно палатная медсестра не должна уметь попадать в вену? Но тогда зачем ей поручают проведение такой процедуры? Медицина - область особая. Она не платье и не колбаса - она не может быть первого или третьего сорта. Слишком высока цена ошибки, цена непрофессионализма.

Григорий Ройтберг: Согласен. Есть такое понятие "незащита пациента". Когда опытный, умелый хирург говорит, что прекрасно провел операцию, а пациент умер потому, что санитарка что-то разбросала, что-то уронила и так далее... Я всегда хочу спросить: а какая разница, от чего пациент умер? От того, что плохой хирург? Неумелая медсестра? Неаккуратная санитарка? Летальность от врачебных ошибок больше, чем летальность от транспортных происшествий и ВИЧ вместе взятых. Система безопасности больного включает все этапы контроля за тем, что необходимо делать. Медсестру, которая не владеет мастерством попадания в вену, не надо оставлять в клинике - пусть идет учиться. Ведь, например, если хирург не овладел опытом проведения той или иной операции, его не допустят к ее проведению. Хотя в процентном отношении роль хирурга в успешной операции всего 30-35 процентов. Остальные проценты складываются из инфекционной безопасности в клинике, из анестезиологической службы, из того, как была, например, проведена ангиография и так далее.

Где взять умелых?

Сейчас тот же медицинский диплом можно приобрести в метро не за самую высокую цену. Сертификация пока не стала обязательной?

Григорий Ройтберг: Становится. Без нее просто не обойтись. Повторюсь: в службе здоровья слишком велика цена ошибки. Я больше сорока лет в медицине. Убежден: врачевание не терпит случайных людей. В нашей клинике много лет успешно проводятся операции на открытом сердце, малоинвазивные шунтирования. Делает это профессор из Италии Репоссини. И вот он, как главный хирург, смотрит, какая температура раствора, который вводится внутрисердечно. Говорит: "Можно я перемерю?" И перемеряет вручную. Вот это взгляд организатора операции.

За последние 13 лет количество стационаров в России сократилось почти вдвое. Но сокращение коснулось не только стационаров. Немало в стране мест, где доступность медицинской помощи проблематична. Потому спрос на хорошего врача высок, как никогда. Так что же такое хороший врач? Если речь о хирурге - ответить, казалось бы, проще: операцию провел успешно, больной поправился. А вот вы терапевт. Как вас оценивает пациент? Как ему понять: хороший вы врач или нет?

Григорий Ройтберг: Этот вопрос один из самых дискутабельных во всем мире. Знаю это не понаслышке - работаю с университетом Мюнстера в Германии, читаю там лекции. Понятие "хороший врач" очень многогранно. И удовлетворенность больного этим врачом, его вера этому врачу - только один из аспектов понимания "хороший врач". Я всегда цитирую Гиппократа. Ничего, что это сказано очень давно - ничего не изменилось. Так вот Гиппократ говорил: "Нас трое: ты, я и болезнь". Под "я" понимается врач. "Так вот, - говорил Гиппократ, - если ты со мной, то нас двое, и мы можем победить болезнь. Но если ты не за меня, то я проиграю".

А замечательный русский философ, замечательный врач Иван Ильин в письмах к студентам писал: "Если ты не любишь больного. Тогда кто ты? Следователь по симптомам? Может быть, ты хроникер рецептов?.. Если ты не почувствуешь пациента изнутри, все его боли, с тем, что у него есть, а не только отхватишь палец, то ты никто. Ты не врач". Ильин писал это два века назад. Тогда появились новые методики, новые модные лекарства. Он обращался к студентам: "Неужели вы думаете, что врачевание - это просто констатация этих методов, этих симптомов?" Если после посещения врача вам не стало лучше, значит, вас посетил плохой врач.

Не все Ван Гоги

Вы не противоречите сами себе? Говорили о необходимости строгого соблюдения свода правил, стандартов, а теперь, похоже, перешли в зону эмоций. Плохой человек не может быть хорошим врачом?

Григорий Ройтберг: Думаю, не может. Исследования показывают, что доброжелательные люди живут дольше, болеют меньше. Чем шире круг друзей у пациента, тем меньше он страдает. Потому так важно, что удалось, наконец, добиться официального разрешения на посещение больных в отделениях реанимации. А уж если врач, к которому обратился больной, его в упор не видит, а видит только бумажки, которые нужно заполнить, то... Спрошу у вас: это хороший врач?

Ко мне, в силу моей журналистской специализации, часто обращаются с просьбой помочь попасть к хорошему специалисту. Но тот же великий хирург академик Михаил Иванович Давыдов при всем желании не может оперировать всех. Или тот же уникальный кардиолог Абрам Львович Сыркин не может лечить всех, страдающих заболеваниями сердца. Как быть?

Григорий Ройтберг: В Москве есть художественный институт имени Сурикова. Он выпускает, допустим, 100 человек в год. Суриковых, Моне или Ван Гогов сколько в мире? Но остальные тоже нужны и важны. Потому что кто-то должен грамотно подобрать краски и написать "Сегодня в кинотеатре "Энтузиаст" идет фильм..." Это тоже делает художник. Художник-оформитель. А кто-то из выпускников того же Суриковского сделает замечательные декорации. Но и таких мало. Основная масса - это те, кого выучили, что красный цвет не смешивается с синим, выучили, каким образом накладывать краски...

Вы учились грамоте? И я учился, и Лев Николаевич Толстой тоже учился, что из букв образуются слова, что деепричастный оборот нужно выделять запятыми... Так вот Толстой написал "Войну и мир", а вы пишите статью в "Российской газете", а я грамотное письмо, что тоже неплохо. Мы все овладели стандартами, без которых не обойтись. И лишь гениям дано выходить за рамки этих стандартов. Но рассчитывать только на гениев невозможно. Это касается и медицины.

Но вам, руководителю клиники, хочется, чтобы в ней трудились гении?

Григорий Ройтберг: Хотеть не возбраняется. Но я реалист, я понимаю, что такое невозможно по определению. Гениев много не бывает. Гении - это из ряда вон, это не норма. Норма - это надежность. Надежность, которую обеспечивает скрупулезное следование своду стандартных правил. Знание этих правил. Доктор имеет как бы путеводитель, некий навигатор, который говорит, что делать. Хотя это не значит, что у врача нет свободы творчества для принятия каких-то решений. И еще очень важно не считать себя истиной в последней инстанции, а поощрять консилиум специалистов. Стандарты стандартами, но напомню: лечить нужно не болезнь, а больного. И, если позволите, рекомендация пациентам: не полагайтесь полностью на мнение одного врача. Постарайтесь проверить его рекомендации. Постарайтесь услышать второе мнение. В этом нет ничего зазорного. Почему-то, когда пациент вверяет кому-то свое сердце или печень для исследования, лечения, он считает, что этот кто-то не ошибается. Ошибкой будет считать, что врач не ошибается, потому что врач - это человек.

Читала в прессе, что вы встречались с Папой Римским. Что, итальянской медицине тоже понадобилось второе мнение?

Григорй Ройтберг: Не хотел бы это обсуждать. Оставлю без комментариев.

Гаджет и человек

Все чаще медицинская помощь уходит от человеческого фактора. Гаджеты, телемедицина, электронные больничные листы... Посмотрит врач из Москвы по скайпу на пациента, который в Урюпинске, поговорит с ним предписанные на это 10 минут, и... диагноз готов, лечение назначено. Вот только финал такого целительства не всегда ясен.

Григорий Ройтберг: Возможность общаться с больным по скайпу - это большой плюс. Зачем мне каждый день ходить к больному домой? Или зачем ему приезжать в клинику? Я могу по скайпу побеседовать с ним, скорректировать назначения и так далее. Это прекрасное дополнение, помогающее врачу более полно видеть больного почти ежедневно. И все! Дополнение. Но ни в коем случае не замена личного общения. Уж не говорю о том, что даже банальное вскрытие банального нарыва ни по какому скайпу провести нельзя.

И желательно, чтобы это банальное вскрытие произвел хороший врач...

Григорий Ройтберг: На самом деле на вопрос, что такое хороший и плохой врач, вы нигде не найдете однозначного ответа. Тот, который любит больных? Но где единица измерения любви? Поэтому только система стандартизации, аккредитация позволяют обеспечить достойный уровень оказания помощи. Кому, какому врачу больной должен доверять? Если вы не доверяете врачу, то верьте своей интуиции и не идите к нему. Это однозначно. Может, вы не правы. Может, он очень хороший врач. Но не для вас. А если верите, то все же проверьте, правильна ли ваша вера. Очень высока цена вопроса.