Эксперты: Врач должен иметь возможность назначать лекарство по бренду
Подход, впрочем, дискуссионный: опрошенные "РГ" специалисты признают, что нынешняя система закупок лекарств далека от идеальной, но "легализация" брендов может усилить риски злоупотреблений и увеличить нагрузку на бюджет.
Что в рецепте?
Врачам запретили выписывать лекарства по торговым наименованиям в 2012 году. Вместо бренда, за которым стоит конкретная фармкомпания, врачи должны указывать в рецепте МНН - международное непатентованное наименование, или действующее вещество. В минздраве пояснили, что унификация необходима, поскольку именно к МНН привязаны стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы, всевозможные перечни и списки лекарств. В ФАС такой подход поддержали, поясняя, что "ангажированные" фармкомпаниями врачи назначают оригинальные дорогие препараты, в то время как в продаже есть доступные аналоги. В результате пациенты лишаются возможности лечиться дешевле. Регуляторы предложили даже штрафовать врачей, упоминающих в рецептах торговые названия.
Вроде бы за пять лет к изменениям приспособились: врач, выписав рецепт по МНН, может устно дополнить его рекомендацией конкретного лекарства. Пациент же, придя в аптеку, выбирает из всей линейки то, что его устраивает и по цене, и по качеству. Тем не менее возражения со стороны пациентского сообщества остаются.
"Приходя в аптеку с рецептом по МНН, пациент оказывается в руках провизора, который и рекомендует конкретный препарат, - сказал "РГ" сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. - Устная рекомендация работает не всегда и, строго говоря, является нарушением. Поэтому многие врачи не конкретизируют назначения, опасаясь проверок".
Главное "но": такой подход фактически освобождает врача от ответственности за выбор терапии и результаты лечения, поскольку "окончательное решение о получении пациентом конкретного препарата принимает не лечащий врач, а фармацевтический работник", - отмечается в докладе ИЗиСП.
"Уже хорошо, что в поздней версии приказа мы добились разрешения на назначение лекарств по торговым наименованиям - при индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, - сказал Юрий Жулев. - Но лично врачу принимать такое решение нельзя, его требуется провести через врачебную комиссию".
Таблетки по бюджету
Еще больше противоречий возникает при проведении госзакупок. По Закону "О контрактной системе..." лекарства закупают в основном на аукционах: торги выигрывает тот, кто предложит наименьшую цену. Поэтому в больницах все меньше дорогих оригинальных лекарств - они закупают дешевые аналоги. В прошлом году было введено еще одно ограничение - "третий лишний": если на торги приходят два российских производителя, иностранный участник к конкурсу уже не допускается.
"Торги всегда преследуют две цели: используя принцип конкуренции, добиться эффективного использования бюджетных средств, что означает обеспечить больных достаточным количеством качественных лекарств, - пояснил "РГ" директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Москвы Давид Мелик-Гусейнов. - Поскольку речь идет о взаимозаменяемых препаратах, такой подход не противоречит общемировой практике".
Тем не менее врачи результатами закупок часто недовольны, жестко говорят, что "лечить нечем". "Возражения и сомнения в эффективности - это нормальная реакция врачей, которые имеют собственный опыт работы, - пояснил "РГ" заместитель гендиректора компании STADA CIS Иван Глушков. - Цель врача - вылечить пациента, не его дело думать об экономической подоплеке. Поэтому врач имеет право на сомнения, а наша задача - дать ему качественные, заслуживающие доверия лекарства".
В сторону преимущественного использования дженериков в государственной и страховой медицине двигаются даже богатые страны, например Германия. "Не вижу ничего плохого в закупках качественных дженериков, - говорит Юрий Жулев. - Хотя часть моих коллег остается на жестких позициях, предлагая закупать лекарства по торговым названиям, но надо учитывать и экономическую сторону. Торги по МНН повышают конкуренцию и позволяют за те же деньги закупать больше лекарств, обеспечить больше больных".
Подобных примеров немало. Появление новых отечественных антиретровирусных препаратов от ВИЧ-инфекции помогло сбить закупочную цену в 2,5-3 раза, рассказала министр здравоохранения Вероника Скворцова. Одна из компаний подала документы на перерегистрацию стоимости нескольких противораковых лекарств, уменьшив ее на 30 процентов. В итоге лечение смогут дополнительно получить более 14 тысяч пациентов. В Омской области по региональной программе обеспечения больных необходимыми после стентирования препаратами закупочные цены на них удалось снизить втрое.
Главное - качество лечения
"Если говорить о программе "7 высокозатратных нозологий", то в онкогематологии, лечении гемофилии, рассеянного склероза перевод больных на отечественные аналоги прошел спокойно, - говорит Юрий Жулев. - С другой стороны, есть и негативный опыт - с пациентами, перенесшими операции по трансплантации. Попытка заменить им проверенный препарат привела к массовым осложнениям".
По мнению Давида Мелик-Гусейнова, вокруг темы соответствия аналогов оригинальным препаратам много спекуляций. "Этот препарат "работает", другой "не работает", - слишком много устных, мало чем обоснованных заявлений, - настаивает эксперт. - В стране необходимо выстраивать систему фармаконадзора, чтобы у регуляторов была возможность отслеживать, насколько эффективны и безопасны те или иные лекарства, в долговременном режиме".
Противостояние фармкомпаний, производящих оригинальные инновационные лекарства и специализирующихся на их копировании, понятно. "Их коммерческие интересы, конечно, расходятся, - говорит Иван Глушков. - Первые всегда будут утверждать, что копия не может быть столь же эффективна, как оригинальное лекарство, вторые - настаивать на взаимозаменяемости и проведении закупок по МНН".
Особенно остра эта проблема, когда речь идет о биопрепаратах. У них настолько сложная структура действующего вещества, что точно воспроизвести ее невозможно.
Индивидуальный подход
Но не будем забывать, что закон не запрещает покупать лекарство и по торговому наименованию, если на то есть решение врачебной комиссии. Этот механизм работает, врачи им пользуются, отмечает Давид Мелик-Гусейнов. Далеко не всегда, когда это нужно больному, - возражают аналитики ИЗиСП. 100 тысяч рублей - это лимит на одну закупку у единственного поставщика. Если препарат нужен по жизненным показаниям, планка может быть поднята до 200 тысяч. Такой механизм был введен в 2013 году, но сегодня очевидно, что 200 тысяч рублей - это слишком мало, особенно если учесть, что существуют ограничения по годовым закупкам. Второе исключение, допускающее закупку лекарства по торговому наименованию, - если оно включено в специально утвержденный перечень. Однако он до сих пор не сформирован.
Чтобы процедура была прозрачной и не содержала рисков коррупции, перечень надо формировать автоматически, то есть "по формальным основаниям" включить в него определенные категории препаратов - биологические, орфанные и т. п., предлагают в ИЗиСП.
"Отдельная тема - хронические больные, нуждающиеся в пожизненной терапии, - добавляет Юрий Жулев. - Сегодня система закупок такова, что врачи вынуждены менять им терапию несколько раз в год. Каждый переход на новый препарат - это стресс, и для качества лечения это далеко не безобидно. Поэтому для таких случаев нужно тоже предусмотреть закупку по торговым наименованиям. Или решать проблему с помощью логистических схем".
Отчасти противоречия, связанные с выбором лекарств, снимет введение программы лекарственного возмещения, уверен Давид Мелик-Гусейнов. Государство гарантирует больным возмещение затрат на лекарства до определенной стоимости, но если человек захочет лечиться дорогим оригинальным лекарством, он сможет доплатить разницу. Но тут крайне важен выбор "порога отсечения", предупреждает Юрий Жулев. По его мнению, если возмещать будут лишь стоимость самых дешевых препаратов, система превратится в профанацию.