Сколько должна стоить качественная медпомощь, оказываемая по ОМС
С середины этого года решить эту проблему призван приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. "Об утверждении критериев качества медицинской помощи". Однако он в чем-то противоречит приказу Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. "Об утверждении Порядка организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", предписывающему осуществлять экспертизу качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи. Но вызывает беспокойство даже не это противоречие и не то, что устарели многие стандарты медицинской помощи, которые не обновлялись с 2006 года, и даже не отсутствие стандартов почти для 70 процентов заболеваний. Куда важнее, что не равны финансовые возможности медицинских организаций для выполнения стандартов, порядков и критериев качества.
Сейчас для расчета оплаты оказанной медицинской помощи в стационаре используется метод клинико-статистических групп (КСГ). В них объединяют заболевания одного профиля медицинской помощи, сходные по используемым методам диагностики и лечения и средней ресурсоемкости. Для каждой КСГ стоимость законченного случая (тариф) рассчитывается по сложной формуле, в основании которой лежит базовая ставка (БС). К ней применяется еще несколько коэффициентов. Основной - коэффициент группы, он устанавливается на федеральном уровне и определяет стоимость лечения, регионы не имеют права его изменять. Три других формируются на уровне региона и имеют корректирующий характер.
По мнению авторов методологии, эти коэффициенты позволяют управлять структурой госпитализации, учитывать сложность каждого конкретного случая, а также региональные особенности - структуру и статистику заболеваемости, особенности населения и т.д.
По идее, методология тарификации должна была унифицировать подходы к оплате медицинской помощи, повысить ее доступность без ущерба качеству и предоставить гражданам равные права на бесплатное лечение.
На практике получается иначе. Основа для расчетов - базовая ставка, то есть средний объем финансового обеспечения в расчете на одного пролеченного пациента, - устанавливается регионом. Однако и БС, и, соответственно, весь тариф для лечения одного и того же заболевания в разных субъектах различаются в несколько раз. Например, в этом году БС лечения в стационарах Ивановской области составляет 12 511 рублей, в Мурманской области - 37 547 рублей, в Ненецком автономном округе - 74 434 рубля, а максимальная - 90 325.
Конкретный пример: лечение рака толстой кишки оплачивается по КСГ "Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях" с коэффициентом группы 4,24. Но больница в Ивановской области за одного пролеченного пациента получит 53 046 рублей, в Мурманской области - 159 199 рублей, а в Ненецком автономном округе - 315 600 рублей. Однако проверять учреждения в каждом из этих регионов будут по единым критериям, стандартам и порядкам, а значит, качество медицинской помощи и ее доступность должны быть одинаковы.
Минздрав России никак не регулирует минимально допустимый размер БС, который бы обеспечивал соблюдение стандартов, порядков и критериев качества. Это приводит к различиям в оплате лечения по одной и той же КСГ и неравным возможностям лечебных учреждений здравоохранения в обеспечении расходным материалом и лекарствами, роста заработных плат, влияет на качество оказываемой медицинской помощи.
- Базовая ставка по хирургическим КСГ не покрывает затраты больницы на лекарства, коммунальные платежи, а главное - на зарплату, а на нее тратится больше 75 процентов бюджета, - рассказал "РГ" на условиях анонимности врач одной из областных больниц Северо-Западного федерального округа. Иногда, конечно, можно отправить сложного пациента в лечебное учреждение более высокого уровня, например, из ЦРБ - в областную больницу (пояснения автора: учреждения более высокого уровня имеют повышающий коэффициент, на который преумножается минимальный тариф, однако размер коэффициента не может превышать 1,5) или из нашей больницы - в профильную федеральную клинику (пояснения автора: в федеральных учреждениях есть возможность оказывать высокотехнологичную помощь, тариф на которую не зависит от размера БС). Но если это невозможно, нам приходится лечить тем, что есть. Просьбы "добавить денег" чаще всего остаются без ответа.
В перспективе, согласно стратегическому видению минздрава, критерии качества будут интегрированы в электронные медицинские карты, что позволит автоматически оценивать качество медицинской помощи, составлять рейтинги учреждений. В результате, чем лучше будут показатели учреждений, тем больше пациентов к ним будут направлять. Но способна ли существующая система оплаты медицинской помощи обеспечить равную конкуренцию?
О неоднородности оказания медицинской помощи в регионах и даже в рамках одного субъекта говорила недавно заместитель председателя правительства Ольга Голодец на конгрессе Национальной медицинской палаты. И сформулировала важную задачу: "Устранить эту разницу в качестве и доступности медицинской помощи. Государство должно обеспечивать хорошие условия здравоохранения независимо от того, где проживает человек - в Москве или Биробиджане". Ясно, что решить ее без выравнивания экономических возможностей и единой тарифной политики вряд ли удастся.
Эдуард Гаврилов, член Центрального штаба ОНФ, директор Фонда независимого мониторинга "Здоровье":
- Мы изучили генеральные тарифные соглашения, опубликованные на сайтах терфондов. И убедились, что тарифы ОМС на оплату одних и тех же медицинских услуг даже в соседних регионах различаются в несколько раз. Например, в этом году стоимость амбулаторного посещения уролога с профилактическими целями в Ульяновской области в 5,3 раза ниже, чем в Республике Татарстан (55 рублей и 292 рубля). Такой подход ставит медицинские организации регионов в неравные условия и в конечном счете приводит к неравной доступности медпомощи для населения. Мы не раз заявляли о нарушениях законодательства в тарифной политике. Так, отсутствуют расчеты стоимости одного законченного случая лечения, ни под одним тарифом на лечение нет доказательной расчетной базы. Неэффективность расчета тарифов по КСГ, не имеющих под собой основу в виде стандартов медицинской помощи, приводит к столь существенной разнице тарифов на одни и те же медицинские услуги в соседних регионах.
Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов:
- По сути, система оплаты стационарной помощи по КСГ незаконна, так как в законодательстве этого понятия вообще нет. Во-вторых, она настолько сложна, что в ней невозможно разобраться даже человеку и с математическим образованием. В результате можно манипулировать как в ту, так и в другую сторону. А в-третьих, она создает стимул для массовых приписок в здравоохранении. Имеется прямой смысл "утяжелять" диагнозы, чтобы увеличить доход, - за более "тяжелую" КСГ больше платят. Например, лечение банального аппендицита оформлять как гнойный перитонит - для него оплата будет выше. А за спиной каждого хирурга контролера не поставишь. В результате вся наша медицинская статистика недостоверна, а содержание стационаров влетает государству "в копеечку". На мой взгляд, должен быть базовый тариф, одинаковый для всей страны, и "плавающая" составляющая, которая учитывает различия между регионами. А поскольку ФФОМС признает, что количество пациентов с определенным заболеванием из года в год по региону практически не меняется, то мощности учреждений здравоохранения, кадры, лекарства и т.п. несложно запланировать и просто содержать необходимые мощности. Зачем тогда все эти игры в тарификацию, если не для того, чтобы создать "мутную воду", в которой ловить свою "рыбу"?
Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов:
- К сожалению, в предоставлении медицинской помощи у нас до сих пор сохраняется неравенство, КСГ охватывают не все группы заболеваний, а внутри каждой группы есть существенная разница стоимости лечения разных заболеваний и состояний, усредненные цифры тут неприемлемы.
Максим Дегтярев, заместитель начальника управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России:
- Согласно действующему законодательству, тарифы на оплату медуслуг формируются субъектами Российской Федерации. Однако, по нашему мнению, сегодня отсутствует четкая правовая регламентация расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, что приводит к дискриминации медицинских организаций в зависимости от формы собственности. При этом различная стоимость оказания однотипных медицинских услуг в субъектах Российской Федерации противоречит единым стандартам оказания медицинской помощи. ФАС России считает необходимым внести в закон об ОМС и подзаконные акты изменения, которые позволят регламентировать порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи.