Эксперты: Как достичь новой планки в здравоохранении
Чтобы понять, как можно их достичь, "РГ" задала несколько вопросов ведущим экспертам системы здравоохранения - академику-секретарю отделения медицинских наук РАН Владимиру Стародубову, генеральному директору Национального медицинского исследовательского центра им. Алмазова Минздрава России академику РАН Евгению Шляхто, генеральному директору Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава России, главному внештатному специалисту-онкологу Минздрава России академику РАН Андрею Каприну и директору Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики" Ларисе Попович.
В своем майском указе президент поставил перед здравоохранением новые задачи. Соответствует ли сегодняшнее состояние системы охраны здоровья этим вызовам?
Владимир Стародубов: На мой взгляд, не соответствует. В первую очередь, это касается целевых показателей по увеличению ожидаемой средней продолжительности жизни. Прежде ставилась задача повысить ее до 80 лет к 2030 году, и при выполнении определенных обязательств это было достижимой целью, потому что общий тренд ей вполне соответствовал. Новые целевые показатели - достичь средней продолжительности жизни в 78 лет к 2024 году - в этот тренд не укладываются. Для выполнения этой сверхзадачи, я бы сказал, нужны сверхусилия. В истории России за такой короткий промежуток удавалось достичь примерно таких показателей лишь в конце 80-х годов прошлого века, но они были связаны с антиалкогольной кампанией. Тогда достаточно резко сократились показатели смертности от неестественных причин - алкоголизации, отравлений, убийств и самоубийств, травм и аварий и т.п. Конечно, в какой-то мере связаны с потреблением алкоголя и курением и сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, и этот тренд мы тогда тоже увидели.
Но такие резкие запреты, как тогда, сегодня вряд ли возможны, хотя государство последовательно принимает целый комплекс мер по снижению алкоголизации и табакокурения, и они приносят положительный результат. Те резервы, которые были вложены в нацпроект "Здоровье", несомненно, сказались на ожидаемой продолжительности жизни - она выросла. Но каждый последующий добавленный год стоит дороже, чем предыдущий. В указе абсолютно правильно расставлены акценты: наш бич - преждевременная смертность трудоспособного населения, особенно мужчин. И связана она, прежде всего, с образом жизни, поведением. А вот в пожилых и старческих возрастах основную роль в поддержании жизни играет как раз система здравоохранения.
Евгений Шляхто: Основной в здравоохранении становится проблема профессионально подготовленных кадров. Чтобы молодые врачи были готовы к ориентированной на пациента, персонифицированной медицине, образование должно стать другим. Новый тип медицинского вуза на базе НМИЦ им. Алмазова станет уникальным опытом в современном медицинском образовании. Набор студентов на первый курс специалитета по лечебному делу уже завершен.
Большая роль в современной медицине отводится первичному звену медицинской помощи. Начато восстановление системы фельдшерско-акушерских пунктов в отдаленных поселках. Следует заранее позаботиться о подготовке фельдшеров, они на своей территории "мастера на все руки". Ясно, что образования на базе медицинского колледжа недостаточно. Следует подумать о системе вузовского образования для будущих фельдшеров на базе бакалавриата. Молодым врачам необходима помощь старшего товарища, она позволяет доктору быстро адаптироваться к новому рабочему месту. Нужна система наставничества, тьюторства в медицине.
Пациент-ориентированная медицина не может развиваться без передовых технологий. Внедрение трансляционных методов - таких, как генетические исследования, внутриутробная диагностика и хирургия, роботизированные и гибридные операции, надлежащее лекарственное обеспечение - позволит спасти не одну тысячу жизней. Телемедицинские консультации помогают своевременно оказать медицинскую помощь на месте под руководством самых опытных специалистов различного профиля, мультидисциплинарных бригад. В совершенствовании телемедицинских технологий огромная роль принадлежит федеральным многопрофильным медицинским центрам.
Андрей Каприн: Президент определил онкологическое направление как одно из приоритетных. И такое внимание не случайно. Онкологические заболевания в большинстве стран мира занимают лидирующее место в структуре смертности населения. Практически все страны озабочены тем, что заболеваемость раком растет как среди пожилого, так и среди трудоспособного населения (на долю которого приходится почти 45 процентов случаев). Онкологи вместе с ВОЗ констатируют, что заболеваемость во всем мире будет и дальше неуклонно расти - это, к сожалению, объективный фактор и повлиять на него медицина пока бессильна. Поэтому сегодня и врачам, и производителям лекарств как никогда важно объединить свои усилия для решения актуальных задач, которые поставил перед нами президент России. От их успешного решения зависит как здоровье граждан и государства, так и его стабильность, развитие и благосостояние.
Лариса Попович: Ни одна система здравоохранения не будет во всем соответствовать столь амбициозным целям улучшения состояния здоровья нации. Всегда потребуются какие-то изменения, реформы. Прошедшие с предыдущего электорального периода шесть лет показали, что далеко не все запланированные показатели удалось выполнить. И анализ того, почему так случилось, пока не сделан. Это означает, что еще более амбициозные задачи должны быть реализованы на совершенно иных принципах организации медпомощи. И на ином уровне взаимодействия между разными системами социальной поддержки. Ведь в выполнении целевых показателей указа президента участвует далеко не одно здравоохранение: продолжительность и качество жизни - функция от очень многих составляющих. Это и образование, и поведение, и даже уровень оптимизма общества и доверия системе здравоохранения, а не только сама по себе ее инфраструктура, кадры и технологии.
Что, по вашему мнению, нужно изменить в здравоохранении и системе лекарственного обеспечения населения в краткосрочной и долгосрочной перспективе для достижения этих ориентиров?
Владимир Стародубов: Первичное звено! Без этого дальнейшие действия бесполезны, потому что именно врач первичного звена должен умело выявить заболевание, поставить диагноз. Именно первичное звено особо значимо не только по своей массовости, но и по уровню квалификации, знаний, компетенций и по набору инструментальных возможностей для диагностики. Поэтому так важна хорошая подготовка врачей общей практики и хорошая база для диагностики на уровне поликлиник. Надо вернуться к укреплению первичного звена. Второе - сейчас готовится хорошая программа по онкологии, а это самая дорогостоящая часть здравоохранения. Но нельзя забывать, что половина смертей - это сердечно-сосудистые заболевания. Тут сделаны определенные шаги, расширены возможности. Но систему нужно обеспечить так называемым золотым стандартом: экстренная помощь, своевременная терапия на догоспитальном этапе, попадание в специализированные стационары и т.д. Созданные межрайонные сосудистые центры должны быть соответственно оснащены, врачи - хорошо подготовлены. С увеличением ожидаемой продолжительности жизни уровень сердечной патологии будет возрастать.
Медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении - это еще один резерв повышения продолжительности жизни, и важнейший. Но мы его практически не используем. Даже небольшие эксперименты, которые проводились в ряде регионов, показали, что очень эффективный путь. Если мы обеспечим льготными лекарствами больных только с сердечной патологией (ИБС, гипертония и т.д.), это уже даст колоссальный результат. Говорят, что дело стопорится из-за недостатка средств. Но адекватное амбулаторное лечение может сэкономить гораздо больше средств, которые сегодня приходится расходовать на стационарное лечение этих больных. Тут можно было бы ввести соплатеж населения - любой его вариант дал бы результат. Если мы этот механизм не запустим, задача по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни будет трудновыполнимой.
Евгений Шляхто: В нашей стране достигнуты существенные успехи в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, однако она все еще остается высокой. Дальнейшее ее снижение потребует новой идеологии, новых решений с переходом на принципы ценностной и пациент-ориентированной медицины, когда оценивается конечный результат. Для этого необходимо сместить фокус с экстренной помощи и первичной профилактики на группы пациентов высокого риска, которые можно сформировать как по результатам диспансеризации, так и по данным учета больных, перенесших острый коронарный синдром, инвазивные вмешательства на сердце, страдающих сердечной недостаточностью. На федеральном и региональном уровнях следует создавать регистры таких пациентов. У таких пациентов высок риск неблагоприятных событий в течение ближайшего года. Современная лекарственная терапия значительно уменьшает их. Но не все пациенты получают эффективное лечение по экономическим причинам, многие из них не являются инвалидами, имеющими право на льготное лекарственное обеспечение. Предоставление пациентам, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт, необходимой терапии на бесплатной основе позволит сохранить их жизни. При этом чрезвычайно важно, чтобы сами они соблюдали рекомендации врача по изменению образа жизни и приему препаратов.
Андрей Каприн: Перед онкологической службой стоит непростая задача: к 2030 году смертность от онкозаболеваний должна снизиться до 185 случаев на 100 тысяч населения. Для этого нам предстоит многое сделать. Первое - это выявление злокачественных новообразований (ЗНО) на I и II стадиях. Сегодня почти половина пациентов поступает к нам на лечение в запущенной форме. Такие больные крайне нуждаются в лечении, включая лекарственное, в кратчайшие сроки и в полном объеме. Это позволит повлиять на снижение показателей одногодичной летальности. Кроме того, важно усилить онкологическую настороженность специалистов первичного звена. Каждый врач должен понимать, что, начиная с определенного возраста, риск возникновения ЗНО возрастает, и, в зависимости от пола и возраста пациента, он должен быть направлен на соответствующие исследования и анализы. Наша задача - подготовить четкий алгоритм системы обследования по возрастам.
Не менее важной задачей является и сокращение до минимума времени от постановки диагноза до начала лечения. Для постановки и верификации диагноза необходимо повсеместное внедрение системы "второго мнения" - каждый последующий этап должен подтвердить действия и тактику предыдущего. Ускорив процесс диагностики и верификации диагноза, врач будет работать не только по протоколам, но и в едином методологическом пространстве, что сделает процесс обучения и повышения квалификации специалистов непрерывным. Отличным инструментом, который поможет совершенствовать уровень коммуникации между специалистами различного уровня в максимально оперативном и эффективном режиме, может стать новый отраслевой портал "Открытая онкология", который сейчас разрабатывается в нашем центре при содействии экспертного и пациентского сообщества. Уже создана система телеконсультаций с регионами. Благодаря набору современных инструментов и сервисов специалисты смогут получить не только самую актуальную и необходимую отраслевую информацию, но и решать многие вопросы в режиме on line.
Необходимо сделать эффективную и высокотехнологичную медицинскую помощь доступной на каждом этапе, чтобы пациент, вне зависимости от региона, в котором он проживает, имел возможность получить ее одинаково. В планах Минздрава России - создание кабинетов онкологов в медицинских учреждениях первичного звена, а также создание амбулаторно-онкологических центров или отделений в поликлиниках, расположенных в городах с населением от 100 тысяч человек. Для усиления ряда региональных и федеральных центров им будет присвоен статус референс-центров, усилена их материально-техническая база и кадровый потенциал. Нам, экспертам-онкологам, эта инициатива проставляется очень важной.
Еще одно направление реализации поставленных задач - развитие государственно-частного партнерства (ГЧП). Оно позволяет привлечь финансовые средства частных инвесторов для усиления материально-технической базы учреждений. Это существенно расширяет спектр медицинских услуг без увеличения затрат государства. Для более полноценного и взаимовыгодного сотрудничества необходимо детально проработать вопрос вхождения таких предприятий в систему ОМС.
Лариса Попович: В арсенале медицины сегодня немало технологий и эффективных лекарственных препаратов, которые лечат те заболевания, которые раньше считались неизлечимыми или плохо поддавались лечению. Но система доступа населения к лекарствам выстроена неправильно. Мы получаем их бесплатно лишь в стационаре или по "скорой помощи", и только в рамках перечня ЖНВЛП, который тоже далеко не совершенен. Ограниченные права на бесплатные лекарства имеют менее 20 процентов населения, если учитывать и федеральные, и региональные льготы, есть еще целевые закупки по ряду заболеваний. Такая система, по сути, стимулирует уход в болезнь, потому что лекарства, которые могли бы остановить ее развитие, либо не допустить ее утяжеления, население вынуждено покупать за свой счет. А средства для этого есть далеко не у всех.
Какие дополнительные задачи могут встать перед российским здравоохранением в связи с повышением возраста выхода на пенсию?
Владимир Стародубов: Я лично считаю, что пенсионный возраст нужно было поднимать раньше. Потому что медицинская практика показывает: чем человек дольше работает, тем дольше он живет. Но к этой категории нужен особый подход. Специальная служба для пожилых людей - гериатрическая - у нас пока в зачаточном состоянии. Для нее сейчас создается нормативная база. Но дело даже не в этом. Нужно менять отношение всех врачей к пожилым пациентам. Сейчас все их заболевания принято списывать "на старость". Да, у пожилого пациента, как правило, есть целый набор хронических заболеваний. Им необходимы так называемые школы - диабета, астмы, хронической почечной болезни и т.п. Они должны знать, как нужно себя вести, как питаться, двигаться, принимать лекарства и т.д., чтобы не возникало осложнений. Второй вопрос - пожилые люди требуют больше времени врача. Нужно менять нормативы по обслуживанию пожилого пациента. Когда диагноз уже есть и схема лечения назначена, тогда можно часть функций доверить сестре. Но до этого врач должен разобраться с таким больным и подобрать соответствующее лечение. И тут мы опять возвращаемся к уровню первичного звена. Не учтена у нас и необходимость психологической помощи пожилым, у которых часто развиваются депрессивные состояния, проблемы с памятью и т.п.
Евгений Шляхто: Мы являемся свидетелями увеличения продолжительности жизни людей, изменения их образа жизни и связанного с этим старения населения. Появляются новые социальные и медицинские проблемы. Так, улучшение медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводит, с одной стороны, к снижению смертности и увеличению продолжительности жизни, с другой стороны - к увеличению числа больных хроническими заболеваниями. Количество пациентов пожилого возраста будет расти. Уже сейчас есть острая потребность в создании новой модели медицинской помощи таким пациентам - с применением командного, мультидисциплинарного подхода. В том числе за счет перехода от монопрофильных к многопрофильным лечебно-профилактическим учреждениям, создания систем длительного наблюдения, использования эффективных технологий, в том числе мобильных устройств и помощи на дому.
В программы подготовки врачей следует включать вопросы, посвященные старению, возрастным особенностям проявления заболеваний. Необходимы фундаментальные исследования в области продления жизни и здорового долголетия, чтобы доля лиц пожилого возраста с хроническими заболеваниями уменьшалась.
Лариса Попович: Изменение фокуса внимания на людей предпенсионного и пенсионного возраста потребует совершенно новых подходов от здравоохранения. Во-первых, рост ожидаемой продолжительности жизни будет сопровождаться утяжелением хронических заболеваний, даже появлением новой структуры заболеваемости. Формирование концепции активного долголетия подразумевает изменение состояния людей в тех сферах, на которые мы раньше не обращали внимания. В частности, в структуре заболеваемости старших возрастов значимое место занимают болезни опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы, а в первую очередь - проблемы ментальные и когнитивные. К сожалению, на это мы обращаем мало внимания, но именно они влияют на качество жизни, трудовой потенциал и социальную вовлеченность старших возрастов.
Не соответствуют выполнению целевых задач по продлению активного долголетия и программы формирования здорового образа жизни. Они, например, только информируют население о том, что такое здоровое и нездоровое питание, не меняя ценовую политику. Это означает, что нездоровое питание по-прежнему будет более дешевым, чем здоровое, и население при всем желании не будет питаться здоровой пищей. Здесь необходимы экономические меры. То же самое касается двигательной активности: только рассказывать о том, что необходимо плавать или заниматься фитнесом, не обеспечивая доступности этих услуг, - это благие пожелания, не больше.
В системе здравоохранения все наши программы выстроены на какой-то усредненный контингент непонятного пола, возраста и места проживания. На деле в каждой половозрастной группе, как и в каждой группе по месту проживания, существуют специфические проблемы. Необходимо точно фокусировать и информацию, и организационные мероприятия, и технологии, и коммуникации по источникам и адресам тех групп, для которых мы работаем. Если мы хотим достичь крайне амбициозных целей указа президента, если хотим превратить этот документ в работающий, то необходимо создавать работающие схемы его реализации, фрагментируя общую задачу на конкретные для каждой группы и находя решения для каждой из них.
Можно ли достичь всех обозначенных целей с помощью "дешевых решений" - старых технологий, недорогих лекарств и т.п., или потребуется увеличение финансирования системы?
Владимир Стародубов: В здравоохранении немалая часть финансирования расходуется недостаточно эффективно. Но даже не это главное. Нам нужно решить вопрос значительных различий в финансировании системы между регионами. У нас есть регионы, где ожидаемая продолжительность жизни под 80 лет, а есть, где 60, есть регионы, где зарплата врача 130 тысяч рублей, и есть, где он получает 40 тысяч. Но все это приводит к неравенству в уровне оказания медицинской помощи. Я уверен, что система ОМС должна быть единая в стране. Управлять ей должен не регион, а федеральный центр. Вот тогда уровень оказания медпомощи будет примерно равным. Система ОМС должна быть федеральной, и чем скорее это сделаем, тем эффективнее будем тратить деньги и успешнее решать поставленные перед системой задачи.
Евгений Шляхто: Достижение поставленных целей невозможно без цифровизации здравоохранения. Информационные технологии должны приносить реальную помощь как в планировании, так и в оказании медицинской помощи. Для повышения осведомленности о заболевании и приверженности лечению пациентов нужны программы поддержки с использованием телемедицинских решений. Дистанционное наблюдение и удаленное консультирование пациентов высокого риска позволит быстро корректировать терапию. Реальностью станет "умный" госпиталь, в котором цифровые технологии будут надежными помощниками врачей. Все это высвободит их время для общения с пациентом. Информатизация способна повысить качество помощи без серьезного повышения затрат и удешевлять ее за счет экономии времени и трудовых ресурсов. Сегодня подготовка специалистов отстает от доступных и используемых в реальной практике научных достижений. Только изменение системы подготовки кадров, готовых к внедрению и дальнейшему развитию новых технологий и владеющих множеством компетенций, обеспечит инновационность здравоохранения будущего. Устранить отставание образования от развития технологий - первоочередная задача.
Андрей Каприн: Чтобы достичь всех целей, поставленных в указе президента, к 2024 году, потребуется колоссальное увеличение финансирования - будет выделен дополнительно триллион рублей. Кроме того, Фонду ОМС в 2019-2021 годах будет выделено из федерального бюджета дополнительно 330 миллиардов рублей на борьбу с онкологическими заболеваниями. Национальная программа по онкологии - долгосрочная, но необходимая инвестиция. Онкология - это межотраслевая дисциплина. Чтобы справиться с этим заболеванием, постоянно требуются современные технологии и лекарства, высокотехнологичное оборудование, которое со временем устаревает и требует замены, мощные интеллектуальные и финансовые вложения в кадровый потенциал.
Лариса Попович: К сожалению, адекватное финансирование здравоохранения сегодня невозможно по той причине, что вклад этой системы в социально-экономическое развитие страны по-прежнему недооценен. Здравоохранение генерирует такие выгоды, которые дает мало какая отрасль экономики. Но выгоды, которые получают от него работодатели и вся экономика в целом, сейчас никоим образом не связаны с затратами на само здравоохранение.
И самое главное, что не отработана и методика их учета. В мире же экономика учитывает не только снижение заболеваемости или рост продолжительности жизни, но и связь здоровья с производительностью труда, качество жизни в целом, восстановление трудового потенциала. И даже уменьшение страданий близких людей пациента тоже монетизируется и учитывается, как отдача от системы здравоохранения. Оценка ее роли в обществе, несомненно, нуждается в пересмотре.
Эффективность здравоохранения в предыдущие годы была крайне мала, в нем много зон неэффективности: кадры, материально-техническое и лекарственное обеспечение, закупки и т.д. Они по отдельности характерны для многих стран, но в такой сумме, как у нас, есть не во многих. Конечно, все они нуждаются в очень серьезной оптимизации и реорганизации. Внимание системы здравоохранения сфокусировано на инфраструктуре, тогда как главная его проблема и слабое звено - коммуникации между врачами и пациентами. Ведь здравоохранение - это прежде всего зона социальной психологии, а потом уже собственно медицины. Нужно серьезно заниматься развитием взаимоотношений между участниками процесса лечения: врач - пациент - болезнь, и при этом применять современные технологии, в том числе эффективную лекарственную терапию.
Алексей Мигулин, директор отдела по обеспечению доступа на рынок компании Pfizer в России:
- Выполнение задач, поставленных перед здравоохранением к 2024 году, потребует серьезных усилий и средств. Важно рассматривать затраты на медицину как инвестиции, которые со временем должны дать свой эффект - сохранить и приумножить человеческий капитал. Оценивать стоимость в отрыве от эффекта будет самым неверным подходом. Начать можно с самых краткосрочных задач - убедиться, что медицинская помощь и лекарственное обеспечение, гарантированные гражданам в амбулаторном сегменте, предоставляются на местах в полном объеме. Помогут и гармонизация региональных списков препаратов с федеральным перечнем ЖНВЛП, и четкое соблюдение прав пациентов. В проекте программы государственных гарантий медпомощи на 2018 год был пункт о том, что региональные списки лекарств не могут быть меньше федерального перечня, но в последнюю редакцию он, к сожалению, не вошел. Далее нужно двигаться к системе лекарственного страхования, внедрения соплатежей в зависимости от тяжести состояния пациента и того внимания, которое он сам уделяет своему здоровью. Ответственность за сохранение здоровья должна быть солидарной. Без этого уменьшить количество людей с инвалидностью и существенно увеличить продолжительность жизни вряд ли удастся.