Психиатр: У всех психических заболеваний в основном стертые формы

Дорогая передача...

Георгий Петрович! У больницы им. Алексеева - юбилей, 125 лет. Большинство россиян родом из советских времен знают о ней лишь как о Канатчиковой даче, которая, вместо чтоб "поесть, помыться, уколоться и забыться, к телевизору рвалась". Так пел Владимир Высоцкий, которого, как известно, не раз спасали в этой лечебнице.

Георгий Костюк: История нашей больницы, конечно же, гораздо богаче. Построена на частные пожертвования. В городе тогда была всего одна психиатрическая больница. Узнав, в каком бедственном положении находятся душевнобольные люди, городской голова Николай Алексеев объявил сбор средств. Вложил и свои деньги, продав для этого дом, дачу и взяв еще и заем. Его примеру последовали многие другие состоятельные москвичи. В итоге собрали 1 миллион 365 тысяч рублей. Фантастическую по тем временам сумму. Мосгордума в 1889 году приняла решение построить новую больницу на 300 коек, а не просто еще один корпус к уже существовавшей Преображенской больнице, как планировалось прежде. Землю под нее купили у купца Канатчикова.

Алексеев не дожил до открытия нескольких месяцев - по горькой иронии судьбы погиб от пули душевнобольного. Построенную больницу указом императора Александра III назвали его именем. Позже советская власть переименовала ее в честь Петра Кащенко, главного врача лечебницы в 1904-1907 году. Авторитетный психиатр из Санкт-Петербурга вписал в ее историю свою страницу. Он резко изменил жизнь и условия работы младшего и среднего медперсонала больницы: сократил их 16-часовой рабочий день до 12 часов и повысил крайне низкие зарплаты. Но в 1994 году правительство Москвы решило восстановить историческую справедливость и вернуло больнице имя Николая Алексеева.

В эти дни отмечается еще один юбилей - 100-летие создания амбулаторной психиатрической помощи в Москве.

Георгий Костюк: Да, ровно 100 лет тому назад в городе появились первые восемь районных психиатров. Населения в Москве к тому моменту было уже 1,6 миллиона человек. Принимали они у себя дома, на квартирах. На каждого приходилось примерно по 200 тысяч жителей. Сейчас у нас более 300 участковых психиатров, каждый из которых обслуживает по 35-40 тысяч человек на обслуживаемой им территории. Нормальный прогресс. Но в эти дни, когда мы особенно пристально всматриваемся в свою историю, лично меня поразило другое: насколько близки сегодняшние проблемы профессии с теми, что решали наши предшественники. Петр Ганнушкин, профессор МГУ, еще одно светило психиатрии, в 1924 году писал в своей книге о том, что нужно стремиться к тому, чтобы сроки пребывания в больнице у психически нездорового человека были как можно меньше. И тогда, и сейчас люди воспринимают это как тюрьму, лишение свободы. Не случайно даже срок пребывания в психиатрической больнице без решения суда точно такой же, как в камере предварительного заключения - 48 часов. И чем больше человек находится в таких условиях, тем быстрее теряет последние навыки самостоятельного обслуживания.

И что же сейчас делается в Москве, чтобы не допустить этого?

Георгий Костюк: Налажена работа амбулаторной службы, какой, по признанию экспертов, нет ни в Европе, ни в США. Такова оценка международных звезд психиатрии первой величины, приезжавших в Москву на научную конференцию, посвященную этому юбилею. Они пришли к такому мнению, побывав в наших амбулаторных учреждениях.

И как же она выглядит, современная московская амбулаторная служба?

Георгий Костюк: В основе ее - 22 районных психдиспансера. Они были в городе и раньше, но существовали каждый сам по себе: диспансер отдельно, больница отдельно. К примеру, стационар находился на Каширке, то есть на юге города, а население, которое он обслуживал вместе с диспансером, - на северо-востоке. Выписался больной после госпитализации, получил направление в диспансер. Дошел, не дошел, принимает выписанные лекарства или нет, кто знает? Из-за такой неразберихи, смотришь, через три недели его снова везут в больницу. Мы с этим покончили, прикрепив все диспансеры к психиатрическим клиникам, которые стали головными в этом объединении. Их в городе три: кроме нашей, еще больница N 4 имени Ганнушкина и больница N 13 на улице Ставропольской. Больные же - и поступившие в стационар, и выписанные - передаются в прямом смысле слова из рук в руки. Каждое утро у меня, главного врача Алексеевской больницы, как и у моих коллег, начинается с сообщения о каждом поступившем и выписанном пациенте: дошел ли до участкового психиатра, как себя чувствует, принимает ли лекарства. Чтобы ни у кого не возникло проблем с их приобретением, Москва вдвое увеличила финансирование из бюджета бесплатных препаратов для наших пациентов.

А что такое психиатрические модули, которые создаются в городе по вашей инициативе?

Георгий Костюк: Москва растет, только постоянного населения уже около 13 миллионов. Диспансеров стало не хватать. Поэтому в трех отдаленных районах: Бутово, Чертаново, на Борисовских Прудах, а также в Расторгуевском переулке открыли психиатрические подразделения прямо в поликлиниках. Оказалось очень удобно: один вход, один гардероб, все вопросы можно решить под одной крышей. В результате заметно сократилась потребность в госпитализации.

Лечат не койки

Георгий Петрович, ряд коллег считают вас виновником развала стационарной психиатрической сети в городе. Как вы относитесь к этому упреку?

Георгий Костюк: Ярлыки можно навешивать разные. Я считаю, что в Москве сейчас усилены все службы, в том числе и стационарная. Коек в территориальных больницах сейчас 3200, это действительно примерно вдвое меньше, чем было. Но лечат-то не койки, а врачи, специалисты. И лечат тех, кто нуждается в этом. А три года назад, например, когда я стал главным внештатным специалистом-психиатром в Москве, более 20%, или 2,5 тысячи психиатрических коек, были заполнены пациентами, которые фактически проживали в больнице. У них было жилье, но родных они не имели, а сами ухаживать за собой не могли. Для таких людей существуют психоневрологические интернаты, но в столице их было мало. Сейчас новые интернаты, которые находятся в ведении департамента труда и социальной защиты населения, уже заполнены такими людьми, нуждающимися не в медицинской помощи, а в социальном обслуживании. Но целиком проблему с интернатами городу еще предстоит решить. Дело в том, что, к примеру, в нашей Алексеевской больнице снова уже появилось порядка 500 человек, нуждающихся в таком доме. В целом же, по нашим расчетам, до конца года потребность увеличится примерно до 1100 мест.

Ушли из больниц пациенты наркологического профиля. Страдающие зависимостью от алкоголя, наркотиков. С апреля прошлого года ими занимается только Московский научно-практический наркологический центр. И это справедливо хотя бы потому, что такая помощь может оказываться только при наличии соответствующей лицензии. У этого центра она есть, да и койки там были недозагружены, а у нас - перегружены.

У нас же теперь остались только наши больные. Люди, страдающие шизофренией, депрессией и другими психическими расстройствами. Они нуждаются в активном лечении и получают его.

В Алексеевской больнице вы создали новое отделение - для молодых пациентов, впервые попавших в психиатрическую лечебницу. С какой целью?

Георгий Костюк: Это узкоспециализированная клиника внутри больницы, которая так и называется "Первый опыт" или "Первый психиатрический эпизод". Представьте ситуацию. Молодой человек, студент, к примеру, попал в больницу, ему поставили диагноз - психоз и говорят: нужно попринимать лекарства, и все пройдет... Но он же видит, как в соседней палате лежит другой больной с глубоким психическим расстройством, который принимает прописанные пилюли, но по-прежнему остается инвалидом. У новичка возникает закономерный вопрос: какой смысл тут лечиться? Может быть, правда, как кое-кто советует, лучше подальше держаться от этого места? Создав отделение для впервые заболевших, мы занимаемся не только медикаментозным лечением, но и психообразованием молодых людей, а также их близких, от которых в этот момент требуются особые терпение и понимание. Этот начальный период очень важен для того, чтобы не дать болезни уйти в хронику.

А вообще психические болезни излечимы?

Георгий Костюк: А язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, спрошу я в свою очередь. И отвечу: все как и с другими заболеваниями: есть случаи тяжелые, быстро приводящие к инвалидности. И есть случаи, когда при квалифицированном наблюдении и правильной медикаментозной поддержке человек может жить долго и счастливо, не вспоминая о своей болезни. Прав Петр Борисович Ганнушкин и в этом, сказав еще сто лет назад: психиатрия ничем не отличается от медицины в целом. Отгораживание ее вредит всем - пациентам, врачам, обществу в целом.

Эту смирительную рубашку сшили специально для музея Алексеевской больницы - гуманистические принципы, на которых она основана, не позволяли никогда ее использовать по прямому назначению. / Фото: Сергей Михеев/РГ

Опоздавший диагноз

Кто же ее отгораживает?

Георгий Костюк: Многое. Приведу пример. По данным ВОЗ, в странах Европы четверть населения в течение года переносит различные формы психических расстройств, среди которых большую часть составляют тревожно-депрессивные или невротические состояния. Выражаются они по-разному. Может быть боль в сердце, а может и головная, дискомфорт в желудке, кожный зуд... Ощутив эти недомогания, человек что на Западе, что у нас первым делом идет к терапевту. Но там (на Западе) врач обязан выявить их причину и знать, в каком случае человека лучше направить к психотерапевту, а в каком - самому выписать ему лекарства.

У нас же психиатрия стоит особняком от остальной медицины, и врач общей практики нередко перенаправляет пациента от одного специалиста к другому, что затрудняет процесс постановки диагноза. Дело в том, что еще в 1992 году в России принят закон о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании. В нем подробно описан порядок госпитализации, и это хорошо. Теперь в психиатрическую лечебницу человека могут положить только с его согласия, а если его нет, то строго в присутствии прокурора, судьи и адвоката пациента. Обвинить кого-либо в том, что эти правила нарушаются, стало невозможно. Но тот же закон категорически запретил врачам других специальностей оказывать медицинскую помощь людям с психическими расстройствами. Дабы не нарушать его, терапевты, врачи общей практики и не связывают даже очевидных признаков психических расстройств с психиатрией. Ну а сам больной точно не пойдет к психиатру.

Вероятно, сказывается еще образ карательной психиатрии, сформировавшийся в стране в конце прошлого века, когда в психушки прятали диссидентов.

Георгий Костюк: Возможно. Хотя лично я убежден, что это представление было навязано заграницей. На самом деле наша психиатрия ничем не отличается от английской, американской и европейской. Но как допинговая криминальная драма затронула лишь российский спорт, так и профессионально созданный миф о психиатрии Советского Союза до сих пор влияет на нашу жизнь. Как именно, спросите? Ответ на этот вопрос нам дал анализ 937 горожан, у которых в 2016-м году была впервые выявлена шизофрения. Как и во всем мире, это болезнь молодых - в возрасте от 18 до 25 лет. У нас средний возраст оказался 38 лет. Но не потому, что она протекает у москвичей как-то по-особенному. Просто, как выяснилось, большая часть этих людей болела уже лет 20. 20% из них успели даже получить инвалидность, а еще 48% продолжали жить с родителями, не учились, не работали, не обзаводились семьей... Инвалидности же у них нет не лишь из-за страха перед новой душевной травмой, а может, просто не дошли еще до медико-социальной экспертизы.

Страшнее всего в такой ситуации, что этим почти 70% пациентов мы фактически помочь уже не можем, разве что купируем острые состояния. Тем же, кто приходит к нам с этим же заболеванием, но сразу, как только оно даст о себе знать, мы, имея препараты нового поколения, сейчас можем помочь вплоть до почти полного выздоровления, полного социального и психологического восстановления.

Потерянные 20 лет - это не только инвалидность, но срок, на который в среднем меньше живут больные с психическими расстройствами. Не из-за самих этих болезней, просто они меньше следят за собой, меньше уделяют внимания здоровому образу жизни.

Что же мешает изменить закон? Вы - член Общественной палаты РФ шестого состава. Вам, что называется, и карты в руки - выступите с законодательной инициативой.

Георгий Костюк: Это не так просто. Мы провели в палате на эту тему уже два "круглых стола". Подготовили рекомендации, разослали по инстанциям. Возникла дискуссия. В Москве есть понимание, но в целом профессиональное сообщество не едино в этом вопросе, да и без участия большого пласта врачей общей практики сделать действительно доступной и востребованной населением психиатрическую помощь не удастся. В регионах же специалистов волнует в основном лишь бы койки были да лекарства.

Значит, остается ждать, когда созреет общественное мнение?

Георгий Костюк: Нет. Ждать сложа руки мы не намерены. В прошлом году наша Алексеевская больница получила лицензию как образовательная организация по программам высшего образования, в этом мы прошли аккредитацию. В сентябре объявили первый набор из 23 клинических ординаторов. Сейчас наш 18-часовой спецкурс прошли уже около 500 врачей общей практики. Еще столько же планируем обучить до конца года. Выйдут они от нас с дипломами о получении дополнительной профессиональной подготовки в больнице имени Алексеева и смогут лучше понимать психиатрические проблемы пациентов уже на законном основании. Тем более что 70% из них, как выяснилось, и до учебы, хотя и не имели на это права, выписывали своим пациентам лекарства - кто от бессонницы, кто антидепрессанты. Самые добросовестные при этом руководствовались разве что гуглом в интернете или Википедией.

У заболеваний стертые формы

Георгий Петрович, вы уже отметили, что проблемы в вашей профессии за последние сто с лишним лет мало изменились. А сами болезни и их течение меняются?

Георгий Костюк: Ну, если мы с вами вспоминаем Владимира Высоцкого, то лучше его и не скажешь: "Настоящих буйных мало". Действительно, не стало не только буйных, но и возбужденные больные уже редкость. У всех заболеваний в основном стертые формы. И таких тяжелых состояний, которые я видел, будучи студентом, тоже больше не встретишь. Очевидно, влияют на общий облик психиатрии новые методы лечения, новые лекарственные препараты.

Назовите тройку самых распространенных у москвичей заболеваний.

Георгий Костюк: Среди пациентов, которые обращаются к нам, на первом месте - шизофрения, о которой я уже говорил. Ей подвержен примерно 1% населения города, как и в других столицах мира. На втором - разные органические поражения нервной системы. Связаны они в основном с травмами, отравлениями или последствиями каких-то нейроинфекций. На третьем - депрессивные состояния с суицидальным поведением.

Как в целом вы оцениваете душевное здоровье москвичей?

Георгий Костюк: На этот счет есть объективный показатель - уровень самоубийств. Его не скроешь, так как статистика идет через полицию и судебную медицину. В 90-е годы, которые кто-то сейчас пытается представить временем свободы, в России народ массово лез в петлю. Кто в алкогольном или наркотическом опьянении, а кто от безысходности. По критериям ВОЗ, 20 самоубийств на 100 тысяч населения считается критическим показателем неблагополучия в стране, а у нас этот уровень доходил до 44-47. С 2000-х годов он начал неуклонно снижаться и достиг 13. В Москве в 2011 году этот показатель был 4, а сейчас - 2,7.

Столичные психиатры в последние годы выступили еще с целым рядом новаций, которые москвичи встретили с огромным интересом. Лектории по паническим атакам, клиники памяти... Что подвигло выйти на широкую аудиторию специалистов, которые привыкли работать с пациентом тет-а-тет?

Георгий Костюк: Начало широкому выходу в город наших специалистов положил проект "Сказать не могу молчать". Москвичам предложили самим назвать волнующие их темы для бесед с психологами и психиатрами. Предметов для разговора в мегаполисе оказалось много. После первых же встреч стало очевидно: проект выстрелил удачно, барьер, который мешает людям обратиться за помощью к психиатру, порушен. Еще один удачный проект, посвященный паническим атакам, собрал в одной из библиотек города около двух сотен человек. И это безо всякой рекламы! В точку попала и клиника пищевых расстройств. Что, впрочем, неудивительно, если познакомиться со статистикой, сколько москвичек в погоне за красивой фигурой доводят себя до анорексии и реальной угрозы жизни.

В течение чуть более года открылось уже и четыре клиники памяти в общей сложности на 175 мест. Поддержим их создание и в других районах, руководители которых выступят с такой инициативой. Москвичи сейчас живут в среднем около 78 лет. Президент поставил задачу в ближайшие годы достичь планки в 80+ лет. Причем к этому возрасту жизнь у них должна быть не в состоянии деменции, а нормальная, качественная, которой они смогут распоряжаться самостоятельно и вполне осмысленно до самой глубокой старости. И наша задача - помочь им в этом.

А вот памятника городскому голове Николаю Алексееву, управлявшему Москвой с 1885 по 1893 год, так и не появилось. Между тем в XIX веке при нем была построена не только крупнейшая в Москве психиатрическая больница на Загородном шоссе, но и ГУМ, появились водопровод, канализация, а также целый ряд школ. Нет даже памятного знака на месте захоронения в Новоспасском монастыре - в советские времена его могилу, как и все монастырское кладбище, уничтожили.