Страховые представители станут консультантами для нуждающихся граждан
О нововведениях в системе обязательного медицинского страхования и что это даст пациентам поликлиник и больниц, "РГ" рассказала председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко.
Наталья Николаевна, недавно были расширены обязанности страховых представителей. Что конкретно они теперь должны делать в помощь пациентам?
Наталья Стадченко: Сегодня мы начинаем развивать работу страховых представителей с диспансерными группами населения. Страховые медицинские организации начинают более плотно сотрудничать как с медицинскими организациями, так и с пациентами с хроническими недугами. Важное направление работы страховых представителей - обеспечение преемственности медицинской помощи пациентам, если они проходят лечение в специализированных центрах, нередко с хирургическим вмешательством, а затем переводятся на сопровождение в учреждения первичного звена. Сегодня важно формировать регистры по таким пациентам и организовать через страховую медицинскую организацию передачу туда их выписного эпикриза из стационара. Таким образом, участковый терапевт будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию еще до того, как пациент придет к нему на прием. Страховые представители также отслеживают и ведение диспансерного наблюдения. Не должно быть так, что пациент пришел, заглянул в кабинет, врач галочку поставил - и все. В случае, например, сердечно-сосудистых патологий пациенты должны регулярно проходить различные детальные обследования, например, УЗИ сердца и сосудов, после стентирования - эхокардиографию с определенной периодичностью и так далее. Все это будут контролировать страховые представители. Они же проследят за тем, чтобы пациенты при наличии показаний получили направления на высокотехнологическое лечение и реабилитацию.
Основная задача страховых представителей в области контроля за диспансерным наблюдением - снизить риск осложнений, воздействуя на самого пациента и помогая врачу. Пациенты могут и сами обратиться в страховую компанию к страховым представителям третьего уровня. В этом случае с согласия пациента он займется сопровождением. Он будет напоминать о том, в какие сроки необходимо явиться на диспансерное наблюдение, контролировать правильность его прохождения непосредственно в процессе, а не постфактум на основе анализа медицинской документации. И конечно, страхпред поможет в случае возникновения проблем с обследованиями и необходимыми процедурами.
Получается, что страховой представитель становится консультантом для пациента - экспертом, с которым можно обсудить варианты и этапы лечения?
Наталья Стадченко: Да, это важнейшая функция страхового представителя - разъяснить застрахованному алгоритм лечения, обоснованность и необходимость приема назначенных лекарств, выполнения рекомендаций - если в том возникнет необходимость - по направлению на хирургическое лечение. А еще по соблюдению здорового образа жизни. Сегодня страховые представители работают непосредственно во многих поликлиниках, поэтому пациенты могут и позвонить, а при желании и побеседовать с ними лично. Нужно прийти в поликлинику, посмотреть график их работы или выйти на сайт страховой организации - там он тоже есть.
А как будет обеспечиваться контроль качества лечения?
Наталья Стадченко: С 2019 года подходы к контролю меняются. Раньше страховые медицинские организации контролировали объемы и качество медицинской помощи после ее оказания, в основном анализируя медицинскую документацию. А сегодня они становятся агентами, которые сопровождают пациента непосредственно в процессе оказания помощи, помогают ему на всех этапах лечения. Значительно расширяется количество поводов для проведения целевых и тематических экспертиз. Определен единый информационный ресурс взаимодействия участников системы ОМС. Территориальные фонды являются операторами этого ресурса, а медицинские и страховые организации - его участниками. Медицинские организации обязаны вносить на этот ресурс информацию по изменениям, связанным с каждым застрахованным. И на основе этой информации страховые медицинские организации осуществляют сопровождение застрахованных.
Используя информационные ресурсы терфондов, страховые компании смогут отслеживать, насколько своевременно пациент с хроническими заболеваниями был поставлен на диспансерный учет, была ли ему проведена вся необходимая диагностика и назначено лечение. Если пациента консультировали специалисты федеральных медцентров с помощью телемедицинских технологий, задача страховщиков - проконтролировать, выполняются ли эти рекомендации на местном уровне. Если по каким-то причинам больного госпитализировали не по профилю его заболевания, выявлять такие случаи тоже задача страховщиков. И не просто выявлять, но и совместно с органами управления здравоохранением и территориальными фондами принимать меры, чтобы пациента перевели в профильную медорганизацию.
Все это позволит обеспечить качество и доступность медицинской помощи пациентам с онкологическими, сердечно-сосудистыми и другими хроническими заболеваниями, а в итоге будет способствовать увеличению продолжительности жизни наших граждан.
Сегодня в быстром темпе развиваются различные цифровые технологии. Многие услуги можно получить не выходя из дома. Как они применяются в системе ОМС?
Наталья Стадченко: Федеральный фонд ОМС ведет несколько проектов, которые позволят уже в близком будущем выполнять многие необходимые для медицинского страхования действия онлайн или с использованием электронных документов. В личном кабинете "Мое здоровье" на портале госуслуг можно узнать, какая страховая организация занимается вами лично. Пока еще для этого нужно вводить номер полиса, но вскоре это можно будет сделать в полностью автоматизированном режиме. Узнать свою страховую компанию, номер полиса, телефон страхового представителя и "горячей линии" территориального фонда ОМС можно будет буквально "в один клик". По этому направлению мы работаем совместно с Минздравом России и Минкомсвязью России. Наша общая цель - сделать так, чтобы в любом медицинском учреждении страны человек мог обратиться за помощью без предъявления физического полиса, просто показав паспорт. К концу 2019 года такой сервис уже будет действовать.
С нынешнего года на Едином портале государственных и муниципальных услуг у каждого пользователя появилась возможность посмотреть список услуг, оказанных ему в рамках ОМС, и их стоимость. Зачем?
Наталья Стадченко: Граждане могут помочь системе ОМС стать эффективней. Сервис, о котором вы спросили, предоставляют территориальные фонды ОМС при участии Минздрава России и ФФОМС. Даже если человек получил медицинскую помощь в нескольких регионах, эта информация будет агрегирована в единой справке. Это логично, но с точки зрения информационных технологий не так-то просто, потребовались и особые технические решения, и организационная работа. Но в результате мы получили следующее: если гражданин видит, что список оказанных ему услуг не соответствует действительности, он может здесь же, на портале составить и отправить обращение. Оно является основанием для проверки, которую будет обязан провести территориальный фонд ОМС. И не просто провести, а сообщить заявителю о результатах. Все взаимодействие при этом будет проходить в рамках портала госуслуг, визитов в страховую компанию не потребуется. В четвертом квартале 2019 года у пользователей портала появится возможность отметить на интерактивной форме фактически не оказанные услуги. По сути, это способ борьбы с приписками, которые, к сожалению, еще встречаются.
А будет ли в связи с цифровизацией меняться сам страховой полис?
Наталья Стадченко: Люди уже привыкли к тому, что полис страхования здоровья в зарубежных поездках или полис ОСАГО можно оформить не выходя из дома. Цифровой полис ОМС - не исключение, и уже в начале 2021 года можно будет им пользоваться. Но так как за этим документом стоит целая система взаимодействий, одномоментно перейти к нему мы не можем. На этом пути будет несколько этапов, часть мы уже прошли. Заявление на выпуск полиса ОМС уже можно оформить в электронном виде, если есть подтвержденная учетная запись на Едином портале госуслуг. Но так как квалифицированная электронная подпись есть далеко не у всех, разработан способ сделать эту услугу доступней. Существуют нормативно-правовые акты, определяющие предоставление услуг заявительного характера в электронной форме с использованием подписи портала при наличии подтвержденной учетной записи в ЕСИА. Именно эту возможность мы и используем. Заявления будут подписываться подписью портала, и документ будет легитимным при условии, что у пользователя есть подтвержденная учетная запись. Осталось только все это технически реализовать на стороне портала госуслуг.
Потребуются ли какие-то изменения в законах, чтобы электронные сервисы заработали в полной мере и были легитимны?
Наталья Стадченко: Мы тщательно проанализировали действующее законодательство и построили нашу стратегию развития электронных сервисов таким образом, чтобы исключить необходимость изменения федеральных законов. Пример с приданием легитимности заявлению на выдачу полиса это иллюстрирует.
Сейчас при подаче заявления через портал госуслуг пользователь сам выбирает страховую компанию и пункт выдачи полиса. При успешной обработке заявления ему придет уведомление, что он может получить временное свидетельство, подтверждающее факт страхования по ОМС. Документ гражданин получит в выбранном им пункте выдачи полисов выбранной страховой медорганизации. Через 45 дней ему придет уведомление о том, что полис готов, и можно его забрать по тому же адресу. Кстати, при подаче заявления можно выбрать, будет ли полис бумажным или в виде пластиковой карточки с чипом. И сейчас, и в будущем мы не будем отказываться от бумажной формы полиса: все, кто захочет иметь его именно в таком виде, такую возможность сохранят.
А почему гражданину нельзя сразу выдать постоянный полис, зачем нужен этот "промежуточный" документ - временное свидетельство?
Наталья Стадченко: Промежуточная фаза с временными свидетельствами в электронной форме нужна, чтобы отладить рабочие процессы и взаимодействие ведомств. К концу 2019 года планируем запустить в обращение временное свидетельство во всех субъектах РФ.
Цифровой полис ОМС не имеет физического носителя и может быть сохранен на смартфоне в виде электронного образа документа. Переход на такую форму документа позволит, в частности, оформлять полис новорожденным детям прямо в роддоме. В целом переход на документы в цифровой форме в сфере ОМС позволит сэкономить много времени и сил не только гражданам, но и всем организациям, вовлеченным в оказание услуг обязательного медицинского страхования.