Вероника Скворцова: Нужно понимать то, о чем не говорит пациент
Созидатель из династии
Случается, встречаемся на симфонических концертах. Вероника Игоревна еще и музыкальную школу окончила. В изящной сумочке или в кармане женственного (никак не министерского) туалета обязателен телефон. Звук, конечно, отключен. Но ни один звонок не остается без ответа. Случается, и нередко, Вероника Игоревна незаметно исчезает из зала. А потом из новостей узнаем: она на месте очередного ЧП. Или того более: "Вероника Скворцова оказала помощь пострадавшему".
В медицине выбрала особую специализацию - стала неврологом. Золотая медаль в школе, ленинская стипендия, диплом с отличием в институте… диктуют, обязывают к лидерству? Вы столько лет в министерском кресле. Эти годы лучшие в вашей жизни?
Вероника Скворцова: Вопрос философский. Моя жизнь имела несколько самостоятельных циклов. Очень не похожих друг на друга. Но при этом закономерно вытекающих друг из друга. Был период, когда я занималась клинической неврологией. В 33 года защитила докторскую диссертацию. Работала на кафедре неврологии в Первой Градской больнице в Москве. Там, по поручению моего учителя академика Евгения Ивановича Гусева, создала первое в нашей стране нейрореанимационное отделение. Руководила этой службой с 1989 по 1997 год. В нейрореанимации меня заинтересовала фундаментальная проблема - механизмы повреждения мозга и возможности защиты его в экстренных ситуациях.
Сойти с ума! Как могла такая мысль прийти?
Вероника Скворцова: Работая в реанимации, я выводила людей из комы. И мне необходимы были подходы к нейропротекции, предупреждению смерти нейронов. Для того чтобы глубже понять процессы, происходящие в мозге, я закончила факультет по фундаментальным нейронаукам двух западных университетов: Корнелльского и Зальцбургского. С этого момента начался новый период, связанный с проведением совместно с российскими и зарубежными партнерами молекулярно-генетических, протеомных, нейрохимических, нейрофизиологических, клеточных исследований очаговой ишемии головного мозга (ишемического инсульта) в клинике и в эксперименте. После первых докладов в Европе меня пригласили в качестве приглашенного профессора в ряд ведущих клиник мира. Признание наших научных результатов привело меня в международную экспертную группу по нейропротекции, которую впоследствии я возглавила. В 1996 году меня выбрали генеральным секретарем Европейского совета по инсульту. А в 2001 году - исполнительным директором Всемирной федерации инсульта. Понимание временной развертки каскадных реакций, ведущих к смерти ишемизированной ткани мозга и формированию инфаркта мозга, позволило сформулировать понятие "терапевтического окна" - это 4,5 часа, в течение которых еще нет необратимых повреждений мозга. Именно это и изменило подходы к организации медицинской помощи при таких тяжелейших состояниях, как острые нарушения мозгового кровообращения: привело к созданию инсультных центров и противоинсультной службы в целом. Эту службу мы создавали с коллегами из Европейского совета по инсульту как организационную и клиническую базу для Европы.
Кроме вас кто-нибудь (не только в России) знал, как создавать такую службу, как нацелить ее на практическую помощь пострадавшим?
Вероника Скворцова: Я входила в международную группу профессионалов, лучше других представляющих, как это правильно сделать. Но при этом понимала, что в России это сделать не просто сложно, но почти невозможно. Ведь в начале двухтысячных у нас на всю страну было всего три круглосуточно работающих компьютерных томографа, а больные с инсультом лечились в отделениях общей неврологии, поступая туда, как правило, не ранее 2-3-х суток заболевания, когда повреждение мозга уже сформировалось. Поэтому сначала мы создали модельный противоинсультный центр на базе 31-й московской городской больницы. За первый год работы удалось снизить летальность при разных видах инсульта в 2,5-3 раза. Затем на основе этого опыта была разработана "сосудистая программа" для всей России. Сама идея, что в каждом регионе может быть сеть сосудистых центров, каждый из которых правильно организован - с быстрым приемом пациента (время "от двери до иглы" - не более 40 минут), быстрой диагностикой с помощью компьютерной томографии и других методов, наличием реанимационных и реабилитационных подразделений, была воспринята многими как некая фантастика. А мне сказали, что я фантазер. И неизвестно, откуда я прилетела, чтобы такие странные мысли здесь высказывать.
И что ответила на это Вероника Скворцова?
Вероника Скворцова: Я приняла решение попробовать это сделать. И начался следующий этап в моей жизни, сопряженный сначала просто с сотрудничеством с министерством здравоохранения в качестве специалиста-эксперта. Потом действующий министр Татьяна Алексеевна Голикова пригласила меня прийти на работу в минздрав. По сути, первоначально я пришла работать для внедрения и реализации сосудистой программы. Она действительно дала существенные позитивные результаты. Так началась моя работа в министерстве, к которой я не отношусь как к чиновничьей.
Вы не считаете себя чиновником?
Вероника Скворцова: Не считаю.
А кем вы себя считаете?
Вероника Скворцова: Созидателем. У меня есть, к счастью великому, подаренная возможность и небесами, и руководителями страны формировать стратегию развития здравоохранения в стране и ее реализовывать. За эти годы у меня сформировался замечательный коллектив. Они тоже не чиновники. Директорами многих департаментов работают известные профессора.
Почему столько упреков в адрес здравоохранения?
Вероника Скворцова: Действительно, пока сохраняется множество несовершенств в системе. В том числе из-за того, что она очень сложно устроена. Нет возможности управлять этой системой вертикально: сверху вниз, как это было в советское время. Но, с другой стороны, при огромном пространстве и разнообразии страны положительных результатов невозможно добиться без активного участия руководителей на местах. Имею в виду губернаторов и их команды.
Вы потомственный, в пятом поколении врач. Ваше отношение к известным медицинским постулатам? Они ушли в прошлое? Неактуальны в век цифры? Скажем, такие. "У врача, прикасающегося к ребенку, должны быть теплые руки". "Лечиться даром - даром лечиться". "Если после посещения врача пациенту не стало лучше, значит, его посетил плохой врач". Ушло умение слушать пациента ухом? Пришли новые технологии. Нередко слышу: "Мало ли что там, в поликлинике, сказал врач. Есть же компьютеры". Врач не обязателен. Как вы к этому относитесь? Этика врача уместна в наше время? Или?
Вероника Скворцова: Никаких "или". В основе нашей профессии остается врачевание. То, о чем вы говорите, это прежде всего умение входить в контакт с другим человеком. И понимать не просто то, что он тебе говорит, а то, что он не говорит тебе. Умение чувствовать эмоционально человека. Это основа диагностики, безусловно. Потому что более высокоорганизованного компьютера, чем, условно говоря, сам человек, не существует. Аппаратные технологии вторичны по отношению к врачебному профессионализму.
Даже робот "Да Винчи"?
Вероника Скворцова: Конечно. За роботом присматривает опытный и квалифицированный хирург. Если после посещения врача пациенту не стало лучше, значит, не состоялся между ними столь важный контакт, не возникло доверия. А вот по поводу "Лечиться даром - даром лечиться"… Этого я не понимаю. Конечно, врачи должны получать достойную зарплату, но связывать свое отношение к больному с его финансовыми возможностями считаю неприемлемым. Понимаете, врачевать - это дар Божий. Нельзя его разменивать. Если врач нарушает какие-то нормы, о которых вы говорите, - этические, моральные, этот дар может уйти. И все, его не будет. В нашей стране мы активно развиваем программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Кстати, рост объема платной помощи еще 10 лет назад был по 25 процентов в год. А сейчас - 8.
Вы уверены?
Вероника Скворцова: На сто процентов уверена. Объем платной помощи составляет сейчас 19 с чем-то процентов. В абсолютных величинах, в деньгах, это несколько увеличилось, а доля - нет. Более 80 процентов объема всей медицинской помощи оплачивает государство.
Миллиарды посещений
Пару дней назад мне, так сказать, для сведения принесли на фирменном бланке крупной частной клиники официальный документ о предоплате. Выдали его пациенту с терминальной стадией рака. Цифра предоплаты ошеломила: 733 тысячи рублей.
Вероника Скворцова: Это частная структура. Если человек идет в частную структуру, он соглашается на ее условия. Человек сам принимает решение обращаться в государственную клинику или в частную.
Рассчитываем на то, что частные учреждения будут работать в системе ОМС. Но ОМС вряд ли оплатит те тарифы, которые там действуют. Как быть? Как сохранить записанное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь?
Вероника Скворцова: Бесплатная медицина у нас есть. Сейчас уже 2,5 триллиона рублей выделяется на огромные объемы медицинской помощи, которую наше население получает бесплатно. Достаточно напомнить о том, что россияне за один год осуществляют миллиард двести миллионов бесплатных посещений амбулаторных медицинских учреждений - поликлиник. Из них 34 процента - это профилактические осмотры и диспансеризация, которые сейчас оплачиваются "полным рублем". Хочу это подчеркнуть. При этом регламент профилактических осмотров полностью осовременен и содержит все необходимые обследования, включая 7 видов скрининга на наиболее распространенные онкологические заболевания. Скрининги полностью соответствуют международным стандартам. Кстати, следует отметить, что увеличение тарифов ОМС сделало их экономически привлекательными. Поэтому, если в 2012 году в системе ОМС работало 7 процентов частных медицинских организаций, то по результатам 2018 года - уже 34.
Считаете, у нас отныне и вовеки веков должна быть в основном государственная медицина?
Вероника Скворцова: У нас должна быть национальная система здравоохранения, которая с точки зрения инфраструктуры и формы собственности может быть и государственной, и частной. Сильные частные медицинские организации должны иметь долговременные контракты с государством. Государство должно у них "закупать" объемы медицинской помощи, которая людям будет оказываться бесплатно.
В первичном звене, как вы сказали, не хватает 25 тысяч врачей, а дефицит среднего медперсонала равен 130 тысячам человек. Из-за этого многие медики перерабатывают. Уходят из медицины.
Вероника Скворцова: С 2019 по 2024 годы должен быть реализован нацпроект "Здравоохранение", который, в том числе, направлен на устранение кадрового дефицита и повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Вместе с другими мерами это должно привести к повышению доступности и качества медицинской помощи.
Безусловно, сложнее всего организовать первичную помощь в шаговой доступности для жителей 156 тысяч российских населенных пунктов. Она организуется в соответствии с численностью населения в каждом поселке и удаленностью от ближайшей медицинской организации. Так, если в населенном пункте проживает от 100 до 2 тысяч человек, то в специальном медицинском пункте трудится фельдшер, на которого возлагаются частичные функции врача. Это специалист, который организует и проводит профилактические мероприятия, в том числе вакцинации, проводит подворовые обходы, осмотры больных с хроническими заболеваниями, помогает организовать экстренную помощь при остром ухудшении самочувствия.
Конечно, первичная медико-санитарная помощь требует дальнейшего развития.
Всю жизнь - и в советские времена, и в постсоветские - "первичка" финансировалась по остаточному принципу. Основной финансовый объем шел на стационарную специализированную помощь.
С 2000 года по 2010 год у нас на 15 тысяч сократилось число объектов в первичном звене. Это очень много. Фактически было полуразрушено сельское здравоохранение. Усугубился дефицит кадров. Именно поэтому в 2005-2006 годах, во время первого нацпроекта "Здоровье", были выделены дополнительные выплаты врачам и среднему персоналу первичного звена и скорой помощи. С 2014 по 2018 год удалось увеличить на 2 тысячи число объектов в первичном звене. Они теперь формируются на основе четкого представления о территориальном планировании с использованием электронной геоинформационной системы.