Академик РАН Давид Иоселиани: Лечение без реабилитации - деньги на ветер
- Лежать полагалось тридцать дней! - уточняет мой собеседник, академик РАН Давид Иоселиани, создатель и многолетний руководитель уникального Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. - Но время идет. И ни одна наука не развивается так быстро, так стремительно, как наука, связанная с медициной. В том числе - и с сердечно-сосудистой хирургией. Сегодня доступны операции, о которых раньше вообще и говорить было нельзя. Оперируют новорожденных, оперируют людей, которым далеко за восемьдесят.
Давид Георгиевич! Объясните название вашего центра.
Давид Иоселиани: Интервенционная кардиоангиология - это все, что связано с инвазивной рентгенэндоваскулярной хирургией. Проще говоря: это кардиохирургия без скальпеля и без разрезов. Все делается при помощи катетеров, катетерной терапии… Это не отказ от больших, открытых операций. Считаю, что эти два метода - рентгенэндоваскулярная хирургия, которая катетерная, и кардиохирургия, которая с разрезами, должны дополнять друг друга. Там, где можно использовать щадящий метод, надо использовать его. А если щадящий метод, рентгенэндоваскулярная хирургия, не может помочь так, как требуется, тогда надо использовать кардиохирургию. Они идут параллельно. Ни в коем случае не взаимоисключают друг друга. Это - главное. Но я должен сказать, что и тот, и другой метод, впрочем, как любой лечебный, требует последующей реабилитации.
Сколько операций вы сделали за свою жизнь?
Давид Иоселиани: Более десяти тысяч.
Считается, что у каждого хирурга свой "скелет в шкафу". Понимаю, без трагических исходов обойтись, увы, невозможно. Но все-таки какой-то процент можно назвать?
Давид Иоселиани: Любой метод, особенно хирургический, имеет негативные показатели: летальность, осложнения. Вы спрашиваете про летальность при рентгенэндоваскулярной хирургии? Она не должна превышать одного процента. Два-три процента - уже нежелательно, хотя более или менее допустимо. Однако должен быть один процент. И столько же допустимо для серьезных осложнений. К таким показателям мы должны стремиться. Если в какой-то клинике они существенно выше, то надо остановиться и подумать, проанализировать, почему это так. По мировым стандартам, в хорошо работающей клинике показатели должны быть примерно такими.
Хорошо работающая клиника - это прежде всего ее специалисты. По мнению экспертов, готовить таких в вузе невозможно. Нужно последипломное образование, на которое требуется шесть, а то и больше лет. Вы с этим согласны?
Давид Иоселиани: Абсолютно! К сожалению, пока ни в одном мединституте нет преподавания рентгенэндоваскулярной диагностики и хирургии. Это неправильно. Я не раз поднимал этот вопрос. Но пока он, к сожалению, не решен. Начинать надо с последних курсов - с пятого, с шестого. А потом лет пять или шесть последипломное обучение.
В вузе? В клинике? Где?
Давид Иоселиани: Там, где есть такое направление. Это могут быть научно-исследовательские, медицинские центры, институты.
Сердечно-сосудистые заболевания первенствуют и по количеству, и по летальным исходам. Как обычному человеку понять, что надо не просто пойти к кардиологу, а пора лечиться и, может, даже оперировать сердце?
Давид Иоселиани: Тут важны два момента. И первый - организация медицинской помощи в стране, в городе, где человек живет. Если хорошо поставлена диспансеризация, то ему не понадобятся долгие размышления насчет того, стоит ли пойти к врачу, когда пойти к врачу. Потому что диспансеризация будет обязывать всех после определенного возраста обращаться в поликлинику.
Будет? Или это уже есть?
Давид Иоселиани: На бумаге, может, и есть, но на деле…
Мне недавно позвонили по домашнему телефону и сказали: "Приходите! У нас эту неделю работает хороший кардиолог. Это бесплатно".
Давид Иоселиани: И это мы считаем диспансеризацией? Вот когда хороший кардиолог будет работать постоянно, и не придется звонить вам, чтобы вы пришли, а будет график, расписание, когда нужно прийти в поликлинику на диспансеризацию… Такое должно быть регулярно. Вот тогда обычному человеку будет легче. Но, помимо этого, конечно, сам человек должен прислушиваться к своему здоровью. Если в двадцать лет мало кто это делает, то после сорока он просто обязан задумываться над тем, что сердце (и не только сердце) надо иногда проверять. Особенно, если появились какие-то сигналы.
Например?
Давид Иоселиани: Например, во время ходьбы появляется чувство удушья, дискомфорт за грудиной. Или если появились так называемые перебои. Такое чувство, что вот бьется сердце и вдруг оно останавливается, замирает, как говорят. То есть появились какие-то вещи, которых раньше не было.
После застолья их больше? Эту проблему как-то можно разрулить? Или так будет всегда?
Давид Иоселиани: Думаю, разрулить можно. Но это мало кому будет приятно. Дружеское застолье, немножко водочки, немножко вина? Здоровый человек переносит это без проблем. А вот если есть какие-то хронические заболевания…
Вы предпочитаете стопку водки?
Давид Иоселиани: Это, скорее, мое субъективное мнение. Не медицинское.
А как врач?
Давид Иоселиани: Меня, кстати, всегда ругали, когда я говорил, что маленькие дозы - граммов 25-50 водки - это хорошо. Мне говорили, что это нельзя, что это не медицина. А я считаю, что это - профилактика атеросклероза. Но именно в таких дозах. И это не мое личное мнение. Американцы в сороковых годах прошлого века провели исследование: изучали, в частности, сосуды. И увидели: у пьющих людей кристально чистые сосуды. Без признаков атеросклероза. Эти работы опубликованы. Они считаются классическими. Конечно, нашлись оппоненты. Сказали, что все это ерунда, что пьющие просто рано умирают от цирроза печени, не доживают до развития атеросклероза. Тогда американцы сделали так: они взяли разные возрастные группы, вплоть до глубокой старости. Вывод был тот же: у пьющих, доживших до глубокой старости, были чистые сосуды. Нельзя говорить, что сосуды были в идеальном состоянии. Но значительно лучше, нежели у непьющих. И вывод: алкоголь в небольших дозах - профилактика атеросклероза. Я тоже уверен, что маленькие дозы алкоголя не вредят.
Что значит "маленькие"?
Давид Иоселиани: Я уже сказал: двадцать пять граммов. Максимум - пятьдесят.
Каждый день или как?
Давид Иоселиани: Хороший вопрос. Считаю: в конце рабочей недели 25-50 граммов - не страшно.
При нашей беседе присутствует руководитель лаборатории кардиореабилитации Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины профессор Давид Аронов. Сейчас развитию службы здоровья - особое внимание. Но, к сожалению, в тени - проблемы реабилитации. Раньше диктата времени пребывания на стационарной койке, на больничном не было. Теперь диктат нормативов, обязательное медицинское страхование, квоты… Все, что хотите, кроме самой реабилитации. Скажем, выписывают человека из стационара - и все. Да, не обязательно восстанавливаться в стационаре. Нужны реабилитационные центры. Но где они?
Давид Аронов: Доступность медицинской реабилитации в России, например, в 2018 году составляла 0,7 койки на 10 000 человек. А потребность в такой помощи выше - 3,2 койки на 10 000 человек.
Кто должен заниматься реабилитацией?
Давид Аронов: Если речь о кардиологических больных, то такую команду возглавляет кардиолог, имеющий знания по реабилитации. Введена новая специальность - врач по физической и реабилитационной медицине. Готовят таких специалистов в медицинских вузах на созданных факультетах или в рамках последипломного образования.
Давид Иоселиани: Приведу цифры. В 2018 году в России выполнено 220 тысяч стентирований и 35 тысяч шунтирований. Вместе примерно около 260 тысяч. Эти 260 тысяч больных, плюс еще бывают какие-то операции на сердце, приплюсуем еще тысяч сорок. Значит, около 300 тысяч больных нуждаются каждый год в реабилитации. Очевидна существенная нехватка реабилитационных коек, реабилитационных отделений.
Кому-то повезло. И больной тридцать дней проходит реабилитацию. Кто за это платит?
Давид Иоселиани: Однозначно на этот вопрос вряд ли есть ответ. Почему? Потому что есть реабилитационные отделения, в которых все платное. И есть, например, в нашем Центре, где лежат больные, которые у нас лечились, и где никакой оплаты. Все включено в ОМС. То есть отделения разные. В идеале они должны быть в системе ОМС.
Где лучше проводить реабилитацию?
Давид Иоселиани: Если бы у нас была отлаженная система, я бы сказал: "На базе отдельных реабилитационных центров".
А может, лучше там, где пациент оперировался, лечился, там его и реабилитировать?
Давид Иоселиани: Можно и так, и так. Можно делать отдельные центры, куда будут переводить больных из клиник. Можно создавать реабилитационные отделения при крупных многопрофильных больницах. Должны быть единые принципы восстановления. Должен быть расчет количества реабилитационных учреждений. Потребность в них будет расти. Сейчас, когда строится микрорайон, там обязательны школа, поликлиника, детский сад… Так же точно, когда создается медицинское учреждение, там должно быть реабилитационное отделение или центр. Реабилитация должна стать обязательной! Пора осознать: больных надо не только лечить, но и реабилитировать.