Страховые медорганизации должны стать реальным адвокатом пациента

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является соисполнителем задач, установленных Национальным проектом "Здравоохранение" и входящими в его состав федеральными проектами. Основные задачи ФФОМС и территориальных фондов ОМС - обеспечить бесперебойное финансирование медицинской помощи, оказываемой гражданам, а также соблюдение нормативов, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, как по объемным показателям, так и по размеру ее финансового обеспечения.

2019 и 2020 годы объявлены годами Всероссийской диспансеризации взрослого населения РФ. В связи с этим Минздрав России изменил порядок проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. В новом порядке увеличен объем исследований, в том числе с учетом проведения онкоскринингов, расширен контингент и увеличена частота проведения диспансеризации. Если раньше профилактический медосмотр проводился раз в два года, а диспансеризация - раз в три года, то с 2019 года все взрослое население имеет право проходить профосмотры ежегодно. Диспансеризацию граждане в возрасте 40 лет и старше могут пройти ежегодно, а в возрасте от 18 до 39 лет - один раз в 3 года. Расширен и перечень проводимых исследований, теперь он включает в себя прицельные онкоскрининги для разных возрастов. В результате тариф на проведение диспансеризации в 2020 году вырос на 74 процента к 2019 году. На эти цели дополнительно в 2020 году на субвенции регионам предусмотрено 16,7 миллиарда рублей. Помимо этого из федерального бюджета на реализацию проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями" на 2020 год дополнительно выделено 120 миллиардов рублей.

В Программе государственных гарантий на 2020 год учтены также дополнительные объемы дорогостоящих диагностических и лабораторных исследований: КТ, МРТ, эндоскопических, молекулярно-генетических, гистологических, УЗИ сердечно-сосудистой системы - они увеличены на 10 процентов. На эти цели в субвенции будет добавлено 12,7 миллиарда рублей ежегодно.

В 2020 году значительно увеличено финансирование закупки противораковых лекарств, существенно расширен перечень ЖНВЛП по химиотерапии. А это огромные возможности для качественного лечения. От врачей требуется, чтобы они назначали лечение в точном соответствии с клиническими рекомендациями, подготовленными лучшими онкологами страны. Кроме того, в субвенциях предусмотрены средства на включение в базовую программу ОМС методов конформной дистанционной лучевой терапии в сумме 3,3 миллиарда рублей, что позволит повысить доступность и сократить сроки ее ожидания. Они в 2020 году в целом значительно сокращены. Особенно жесткие временные нормативы установлены для оказания помощи онкологическим больным: срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований не должен превышать 7 рабочих дней со дня их назначения. Например, запись на КТ должна проводиться максимум за семь дней, а не за 14, как раньше. Ожидание консультации врача-специалиста для этой категории пациентов - не более 3 рабочих дней. Оказание специализированной медпомощи (хирургическая, радиотерапия, химиотерапия и др.), за исключением высокотехнологичной, где сроки определяются индивидуально, - 7 рабочих дней со дня проведения гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза. Изменены также подходы к финансированию и контролю сроков и качества оказания медицинской помощи онкопациентам. Введен контроль профильной госпитализации, исполнение медицинскими организациями регионов рекомендаций федеральных научных медицинских центров (НМИЦ), данных в режиме телеконсультаций.

Существенные изменения произошли и в работе страховых медицинских организаций. В 2019 году приняты новые Правила ОМС, которые расширили их функции. Теперь они обязаны проводить превентивные мероприятия и осуществлять оперативный контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам. В него входят:

- индивидуальное информирование о прохождении профосмотров и диспансеризации в конкретной медицинской организации с указанием графика работы;

- индивидуальное информирование застрахованного лица о необходимости диспансерного наблюдения в установленные сроки, формирование приверженности к здоровому образу жизни и лекарственному лечению;

- своевременная постановка на диспансерный учет;

- анкетирование застрахованных лиц, не прошедших диспансеризацию и профосмотры, о причинах этого и информирование соответствующего терфонда ОМС;

- оперативный контроль сроков и профиля госпитализации застрахованного, и при необходимости принятие мер по переводу пациента в медицинскую организацию соответствующего профиля и уровня;

- индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с онкозаболеваниями, оперативная оценка всех этапов оказания им медицинской помощи;

- контроль выполнения медицинскими организациями регионов телемедицинских рекомендаций НМИЦ.

Страховые медорганизации всегда взаимодействовали с застрахованными, но сейчас они должны стать реальным адвокатом пациента. Окончательно сформирован трехуровневый институт страховых представителей, созданный в 2016 году. В них работают более 14 тысяч страховых представителей первого, второго и третьего уровней. Сам человек не всегда знает свои права и нормативные порядки в системе здравоохранения. Для этого и нужна помощь страхового представителя. Например, если в медицинской организации, в которую вы обратились по полису ОМС, предлагают оплатить какие-то медуслуги, необходимо сразу же позвонить в свою страховую компанию, изложить проблему.

Специалист компании сможет оценить ее и принять решение. Часто достаточно бывает позвонить руководителю отделения по месту госпитализации застрахованного, чтобы вопрос решился без конфликта. А если вам предлагают оплатить медицинскую помощь при лечении в круглосуточном стационаре по направлению, надо сразу сказать, что вы проконсультируетесь со страховой организацией о возможности получить медицинскую помощь бесплатно. Это покажет, что вы знаете свои права и обязанности медицинской организации в системе ОМС.

Особая роль отведена страховым представителям при сопровождении онкопациентов. Для индивидуальной работы с ними страховые представители прошли обучение по вопросам онкопсихологии.

Важным направлением работы страховых представителей является взаимодействие с пациентами, перенесшими острые сосудистые заболевания. Они проводят с пациентами, в лечении которых применялось стентирование коронарных артерий, разъяснительную работу о рисках развития осложнений, необходимости приема антиагрегантной терапии. Кроме того, контролируют передачу выписного эпикриза из сосудистых центров в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь - для постановки на диспансерный учет.

В рамках федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" активно развиваются каналы оперативной связи со страховыми представителями. Сейчас уже в 6 тысячах медицинских организаций и их структурных подразделений действуют каналы обратной связи с ними.

В системе ОМС произошли изменения и в контроле качества медицинской помощи. С 2019 года принципиально изменены подходы при проведении контрольно-экспертных мероприятий - осуществлен переход на превентивные методы работы. Контроль качества медпомощи онкопациентам начинается уже с подозрения на злокачественное новообразование через единый информационный ресурс территориального фонда ОМС. Он включает оценку своевременности направления застрахованного на обследование, проведения гистологической верификации опухоли, соблюдения сроков и периодичности лечения. Этот алгоритм позволил выявить и предотвратить нарушения в оказании медицинской помощи.

В контроле доступности и качества медицинской помощи при болезнях системы кровообращения, в первую очередь, при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения особенно эффективными стали мультидисциплинарные экспертизы. Непрофильная госпитализация при ОКС и ОНМК в 2019 году снизилась на 5 процентов по сравнению с 2018 годом.

Важность этой темы имеет и демографический (смертность от болезней системы кровообращения остается на первом месте среди всех причин), и экономический вектор. Результатом экспертизы стало выявление и исправление ряда системных дефектов, связанных с маршрутизацией пациентов, сроками и объемом реабилитации после заболевания, последующим диспансерным наблюдением.