Доступность лекарств остается самой острой проблемой здравоохранения
По мнению специалистов, они показали бы те резервы сохранения и укрепления здоровья населения, от которых во многом будут зависеть успех выполнения майского (2018 года) указа президента России Владимира Путина и достижение ключевых показателей Национальных проектов "Здравоохранение" и "Демография".
Лекарственное возмещение (страхование) - это обеспечение бесплатными или льготными лекарствами всех, кто нуждается в лечении в амбулаторном звене. А по сути - это обеспечение доступности лекарств для всего населения страны, а не только для льготных категорий, как это происходит сейчас.
Подобные системы давно и успешно работают во многих странах мира, обеспечивая эффективность лечения прежде всего хронических заболеваний. Если доступность препаратов при амбулаторном лечении снижена, то фактически страдает качество медицинской помощи в целом. Необходимость внедрения этой системы признают все. Когда внедрялась страховая медицина, перед ней ставилась цель: минимальными средствами обеспечить людям максимальные гарантии сохранения здоровья.
И с этой точки зрения важнейшую роль играет именно доступность лекарств.
Нельзя сказать, что у нас в этом отношении ничего не делается - пул пациентов, для которых лекарства доступны, постепенно расширяется. Бесплатны лекарства при стационарном лечении, где при многих заболеваниях применяются инновационные таргетные препараты. Лекарствами обеспечиваются пациенты льготных категорий, больные социально значимыми заболеваниями. Но когда пациент выписывается из стационара, нередко он не может продолжить необходимое лечение из-за нехватки средств. Или такой пример: ребенок до 18 лет обеспечивается необходимым лечением, сохраняет здоровье, но как только он становится старше, льготу теряет, а за свой счет лечиться не может. В результате состояние его ухудшается, он становится инвалидом, и тогда вновь получает статус льготника. Это полный абсурд! Мы гордимся тем, что у нас ежегодно растет объем высокотехнологичной помощи, но зачастую это говорит о том, что недорабатывает первичное звено, когда болезнь еще можно лечить гораздо эффективнее и дешевле.
Вот почему многие регионы заявили о готовности провести у себя пилотные проекты по лекарственному возмещению. Но мы до сих пор не знаем, какие именно модели будут использованы, в каком объеме и т.д. В мире используются самые разные варианты, хотя все страны ставят одну и ту же цель: в своих условиях и при своих ресурсах обеспечить максимум доступности лекарств для всех. Если есть разница в платежеспособности населения, устанавливают разные размеры сооплат, дифференцируют социальные и возрастные группы и сами препараты, применяющиеся при жизнеугрожающих состояниях или улучшающие качество жизни и т.д.
Но, как правило, при онкологических и сердечно-сосудистых, орфанных заболеваниях, сахарном диабете и некоторых других обеспечивают практически стопроцентное покрытие.
Рабочая группа нашего института подготовила свои предложения и в конце прошлого года передала их в Минздрав России. Мы считаем наиболее оптимальным такой принцип: предельная цена возмещения должна устанавливаться для международного непатентованного наименования препарата (МНН). Стоимость некоторых медикаментов может полностью уложиться в эту цену. А если человек захочет и в зависимости от рекомендаций врача он может выбрать в пределах этого МНН иное торговое наименование и доплатить разницу в стоимости, если она выше предельной цены возмещения.
Другую позицию занимает ФАС. Его специалисты в качестве цены возмещения предлагают вывести среднюю (медианную) цену и обеспечивать только препаратами стоимостью ниже медианной цены. А все те компании, которые захотят на этих условиях поставлять свои препараты, пусть "спускаются" до этой цены. Но эта позиция весьма уязвима: принуждение снизить цену может быть связано с риском ухудшения качества препарата. Кроме того, это ущемление прав тех пациентов, которые готовы были бы доплатить разницу за препарат, рекомендованный им врачом.
В Кировской области уже несколько лет самостоятельно проводят пилотный проект по обеспечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией препаратами с 50-процентным возмещением стоимости любого из перечня лекарств, рекомендованных врачом. Эксперимент, на наш взгляд, уже дает определенные результаты. На первый взгляд они парадоксальные - за прошлый год в целом по региону смертность от болезней системы кровообращения (БСК) несколько выросла: была 685,7 на 100 тысяч населения, а стала 697,4. Но зато общая смертность снизилась с 14,9 до 14,3 промилле. А это говорит о том, что улучшился учет этих больных и причин смерти. А самое главное - в тех районах, где проживают свыше 400 тысяч населения и где реализуется проект, смертность от БСК снизилась на 34 процента, а вызовы "скорой помощи" - на 31,2 процента. В дальнейшем, я уверен, произойдет и сокращение числа госпитализаций. А ведь это и есть главные цели лекарственного возмещения.
Задержка со стартом пилотных проектов в других регионах может быть связана с тем, что мы приводим для их обоснования неправильную аргументацию. Как только начинается разговор, что эту систему надо внедрять, первым делом спрашивают: а сколько это будет стоить? Называют многомиллиардные суммы. Но никто не говорит, сколько мы теряем без этой системы и что мы получим в результате ее внедрения. Наверное, надо начинать с того, чтобы оценить реальные потери. Если, к примеру, среднюю длительность пребывания на стационарном лечении в нашей стране снизить до среднеевропейского показателя, то сумма экономии составит около 250 миллиардов рублей в год. А если посчитать сохраненные жизни и трудоспособность людей, сокращение числа инвалидов и издержек на необходимую им социальную помощь, пенсии и т.п. и множество других параметров, то они с лихвой перекроют затраты на своевременное и доступное всем лечение. Но мы предпочитаем тратить сотни миллиардов на наращивание дорогостоящей высокотехнологичной помощи и оставлять на том же недостаточном уровне наиболее близкую к людям и необходимую помощь в самом массовом - первичном звене.
Александр Саверский, президент "Лиги пациентов":
- Стратегия лекарственного обеспечения была принята в 2012 году. Согласно стратегии пилотные проекты по возмещению должны были быть завершены еще в 2016 году. Однако ее проблема заключалась в том, что она была утверждена только приказом минздрава, за ней не было ни средств, ни законодательной базы, ни политической воли. Нынешнюю систему регулирования лекарств уже невозможно "штопать" даже в ручном управлении: минздрав и хотел бы обеспечить доступность препаратов, но не может, настолько все зарегулировано. Система находится по сути в коллапсе.
К сожалению, по пилотным проектам у минздрава и ФАС совершенно разные подходы. В минздраве считают, что государство должно только платить за то, что человеку реально требуется. А ФАС стоит за плановые закупки, поскольку это выгоднее для бюджета. Необходимо, чтобы к взвешенному решению пришли финансовый блок и медицинский блоки правительства. В целом решение я вижу в подготовке федерального закона о лекарственном обеспечении взамен существующего закона об обращении лекарств. Нельзя заниматься обращением препаратов, не видя тех, ради кого это обращение и существует.
Маттиас Вернике, генеральный директор компании Merck в России и странах СНГ, член Совета директоров AIPM:
- Проект позволит значительно расширить права граждан на лекарственное обеспечение. Но, как показывает опыт реализации других проектов по лекарственному обеспечению, в том числе, и международный, важно, чтобы механизм реализации был качественно и детально проработан. Должен быть четко прописан источник финансирования, отработана система электронного документооборота, мониторинга и отчетности, созданы регистры пациентов и учтены другие нюансы.
Для всех субъектов должна быть разработана единая модель реализации пилотного проекта, чтобы была возможность корректно оценить результаты, скорректировать параметры и масштабировать успешный опыт. И главное, в самой модели лекарственного возмещения должны быть учтены два условия: возможность выбора для пациента и справедливый процент возмещения. Модель должна предусматривать возможность соплатежа, который фиксируется в процентах от стоимости препарата. Такая модель предоставит пациентам равный доступ ко всем препаратам в рамках одного МНН с учетом индивидуальных показаний.
Александр Мартыненко, директор по индустриальной политике AIPM:
- Соплатеж является важной составляющей системы общего лекарственного обеспечения, так как предоставляет пациенту выбор назначенного врачом лекарства в рамках МНН. Он позволяет избежать многократного в течение года переключения пациентов с хроническими заболеваниями с одного торгового наименования препарата на другое, что очень часто происходит сегодня в системе государственных закупок. Соплатеж обеспечивает дополнительную гибкость модели возмещения стоимости лекарств и пациентоориентированный подход, который не может быть в полной мере реализован в рамках системы госзакупок и положений 44-ФЗ.
Можно было бы рассматривать две модели возмещения. В первой выбранное пациентом торговое наименование предоставляется бесплатно, если его стоимость не превышает цену возмещения в рамках данного МНН. В случае выбора пациентом препарата, стоимость которого выше стоимости возмещения, он оплачивает разницу. Во второй модели возмещение осуществляется на основании предельной отпускной цены производителя на препарат, при этом пациент доплачивает фиксированную часть (например, 50 процентов от стоимости возмещения). В эту модель также целесообразно включить условие бесплатного отпуска лекарства, если его стоимость не превышает стоимость возмещения в рамках данного МНН.
Ирина Панарина, генеральный директор компании "АстраЗенека" в России и Евразии:
- Пилотные проекты - важная инициатива правительства, их необходимо провести для запуска всеобщего лекарственного обеспечения. Непременным условием пилотов является полное покрытие лекарств из перечня ЖНВПЛ, которые назначены пациенту в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами лечения. При этом лекарства пациент должен получать полностью бесплатно. Разработка методологии и проверка готовности цифровой инфраструктуры, в частности, регистра пациентов, являются первоочередными задачами. На наш взгляд, всеобщее лекарственное обеспечение должно быть внедрено в кратчайшие сроки, но обязательно с учетом анализа и оценки результатов пилотов.
Алексей Мигулин, директор по обеспечению доступа на рынок в России и Республике Беларусь компании Pfizer:
- Для достижения задач, поставленных перед здравоохранением, требуются новые подходы к лекарственному обеспечению граждан как по расширению категорий лиц, имеющих право на получение лекарств, так по изменению механизмов его реализации. В рамках пилотных проектов необходимо учесть возможность соплатежа. Это может быть реализовано не только для всех льготополучателей, но и как опция для граждан, желающих заплатить больше цены возмещения в рамках одного МНН. Такая опция позволит гражданину самостоятельно принимать решение о торговом наименовании назначенного препарата, если его по какой-то причине не устраивает предоставляемый по цене возмещения. Это справедливый подход, так как более чем 60 процентов фармрынка России сосредоточено в сегменте ретейл, где граждане покупают лекарства за свой счет, в том числе и рецептурные.
Для старта "пилотов" необходимо выполнение как минимум двух условий: наличие четких рекомендаций и инструкций для регионов по реализации пилотных проектов и расчет "цены возмещения", которую государство готово компенсировать гражданину в рамках выписанного МНН при амбулаторном лечении. В идеале он должен опираться на реальную картину потребления лекарств в регионе, учитывая сегмент ретейл. Это позволит минимизировать риски возникновения дефицита препаратов и сохранит конкуренцию на рынке.
Юрий Мочалин, директор по корпоративным связям компании "Санофи" в Евразии:
- Достижение амбициозных целей по увеличению продолжительности жизни и снижению смертности невозможно без радикального улучшения качества и эффективности медицинской помощи на амбулаторном этапе. Ключевым элементом здесь является лекарственное обеспечение. Чем более доступным оно будет, тем эффективнее будет работать вся система. Нынешняя система льготного обеспечения направлена на лечение хронических заболеваний на достаточно поздних стадиях. Необходимость пилотирования давно ожидаемых новых моделей очевидна. Компании готовы принять активное участие в разработке возможных механизмов и привлечь лучшие международные практики. Также потенциальной мы считаем тему новых контрактных моделей поставок, направленных на разделение рисков и оплаты за полученный результат лечения.
Андрей Колесников, старший директор по взаимодействию с государственными органами и обеспечению доступа на рынки компании "Тева", Россия и Евразия:
- Являясь стандартной и зачастую обязательной частью программы возмещения в европейских странах, соплатеж, во-первых, не несет для государства дополнительных расходов при наличии фиксированной цены возмещения. А во-вторых, он повышает приверженность к лечению, тем самым увеличивая эффективность терапии.
