Пациентам, перенесшим коронавирус, потребуется медицинская реабилитация
На днях из печати вышла книга "Медицинская реабилитация при инфекционных заболеваниях". Поэтому "РГ" задала самые актуальные вопросы одному из ее авторов - заведующему кафедрой спортивной медицины и медицинской реабилитации Первого Московского государственного медицинского университета им. Сеченова, профессору Евгению Ачкасову.
Евгений Евгеньевич, как же вы так быстро смогли подготовить книгу на самую горячую тему?
Евгений Ачкасов: Мы начали готовить рукопись довольно давно, когда никто еще не мог предположить, что начнется пандемия. Мои соавторы - академик РАН Юрий Владимирович Лобзин и профессор Дмитрий Юрьевич Бутко -представляют санкт-петербургскую медицинскую школу. Надо сказать, что это, возможно, первое учебное пособие, объединившие две школы - московскую и питерскую.
Оно предназначено для студентов, обучающихся по программам "Лечебное дело" "Педиатрия", "Медико-профилактическое дело" и "Стоматология". Во все эти программы входит дисциплина "Медицинская реабилитология", которая несколько лет назад введена в новый государственный образовательный стандарт. Раньше такой дисциплины у студентов не было.Мы рассматриваем в нем все аспекты реабилитации инфекционных больных: лечебную физкультуру, питание, физиотерапию, психологическую поддержку и т.д. Конечно, там есть и раздел по реабилитации при вирусных инфекциях, в том числе респираторных.
Можно сказать, вы предвосхитили проблему, которые сейчас встанет в полный рост: что медицине делать с пациентами, перенесшими коронавирусную инфекцию, дальше?
Евгений Ачкасов: Надо признать, что реабилитации больных после инфекционных заболеваний до сих пор уделяется слишком мало внимания. Основные усилия направлены на нейро- икардиореабилитацию, восстановительное лечение после травм, онкологических заболеваний и т.д. Хотя инфекционные, и в том числе вирусные, заболевания - это огромное количество больных. И вот сама жизнь показала, что это неправильно. Но их реабилитация требует особых подходов.
В чем заключаются эти особенности?
Евгений Ачкасов: Дело в том, что инфекционные болезни многообразны, и при них могут поражаться совершенно разные органы. Более того - даже одно и то же заболевание у разных людей может протекать с поражением разных органов. Это мы видим и сейчас на примере коронавируса. Один больной госпитализируется в стационар, а другой может находиться в режиме самоизоляции дома, но медицинская реабилитация требуется им обоим. Во втором случае могут использоваться хорошо известные методики, но пока непривычные многим врачам телемедицинские технологии. А в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, где персонал работает в защитных костюмах, многие известные методики реабилитации просто невозможно применять.
Неужели медицинская реабилитация должна начинаться уже в реанимации, где главное - сохранить жизнь пациента?
Евгений Ачкасов: Обязательно! Раннюю реабилитацию при любом инфекционном заболевании необходимо начинать именно в отделении реанимации. Это могут быть пассивные упражнения, направленные на разработку суставов, плюс нутритивная поддержка.
Есть данные о том, что до 50, а по некоторым данным, и до 70 процентов больных хирургического и терапевтического профилей имеют признаки недостаточности питания. Это не значит, что они внешне истощены. Но если мы посмотрим компонентный состав их тканей, уровень белка и прочие маркеры, то увидим, что у них есть признаки белково-энергетической недостаточности. А это повышает риски появления осложнений и даже летальности в несколько раз. Врачи долгое время недооценивали этот момент. Но любое восстановление идет через два основных механизма - наличие пластического материала и адекватное кровообращение. Вот сейчас у больных коронавирусом возникают тромбозы - это нарушение кровообращения, с которым борются препаратами, разжижающими кровь.Но точно так женужно и обеспечить больного пластическим материалом с помощью правильного энтерального и парентерального питания. Затем, по мере восстановления, можно начинать использовать активные физические упражнения. При коронавирусной инфекции в легких формируется фиброз, снижается объем дыхания, и человеку надо адаптироваться и к этому. Кроме того, идет спаечный процесс в плевральной полости. И даже при сохранной функции легких длительный постельный режим приводит к некоторой атрофии мышц.
Поэтому надо постепенно наращивать нагрузки, повышая толерантность к ним и после выписки из стационара. Но это будет длительный процесс. Необходимо подбирать те виды двигательной активности, которые бы легко дозировались, где можно изменять скорость, объем и длительность нагрузки. Это различные циклические упражнения -оздоровительные прогулки,велотренировки, скандинавская ходьба. Причем пул этих больных будет быстро увеличиваться уже в ближайшее время.
Какое место в их реабилитации занимает дыхательная гимнастика?
Евгений Ачкасов: Это основа восстановления. На раннем этапе она позволяет повысить тонус дыхательной мускулатуры, которая ослаблена длительной гипокинезией. Это щадящие динамические истатические упражнения на минимальное сопротивление, специальные упражнения для отхождения мокроты, дренирующие, с созданием вибрации. По мере выздоровления показаны упражнения на выносливость. Если сформировались спайки в плевральной полости, есть специальный комплекс для их растягивания, увеличения подвижности в плевре и т.д.
Какие еще методы реабилитации необходимы таким пациентам?
Евгений Ачкасов: Коронавирусная инфекция может протекать с пневмонией и без нее, с осложнениями и без них - каждому пациенту необходима своя программа реабилитации. Должны использоваться различные методы физиотерапии: электростимуляция, аэроионы, массаж, оксигенотерапия и т.д.На мой взгляд, полезна и фитотерапия - препараты элеутерококка, корня женьшеня, хотя с точки зрения доказательной медицины они недостаточно изучены. Но китайские врачи с успехом применяли средства традиционной медицины в лечении больных с коронавирусом.
Чтобы реабилитировать всех, кто перенес коронавирусную инфекцию, понадобится создавать центры реабилитации?
Евгений Ачкасов: Специальные центры создавать нет необходимости, любой реабилитационный центр может организовать восстановительное лечении таких больных.
Но вы же лучше меня знаете, что таких центров и отделений в многопрофильных клиниках крайне мало.
Евгений Ачкасов: Это вопрос к организаторам здравоохранения. Перенесших легкую форму заболевания и имеющих минимальный процент поражения легких вполне можно реабилитировать амбулаторно с использованием телемедицинских технологий.
Но вы правы, необходимо повышать доступность восстановительного лечения, пока его очень не хватает даже в Москве, не говоря уже о регионах. У нас есть прекрасные медицинские центры в регионах - в Краснодаре, Новосибирске и многих других городах - которые ничуть не уступают московским. Но от коронавируса Москва пострадала больше всех - здесь больше пациентов и больше клиник, которые оказывали им помощь.Только у нас в университетских клиниках развернуто более 2000 коронавирусных коек. На этих базах есть и реабилитационные центры. И все, кто участвовал в борьбе с вирусом, накопили уникальный опыт, который требует обобщения и изучения.
Я думаю, такие учреждения должны стать методологическими центрами консультирования врачей по всем вопросам лечения и реабилитации этих пациентов. Ведь ученые предупреждают, что коронавирус может возвращаться еще не раз. И во всех регионах, во всех больницах врачи должны знать не только, как лечить, но и как реабилитировать после этого заболевания. А тут много сложных моментов, особенно в реабилитации пожилых людей и детей. Думаю, все мы будем учиться по мере того, как будем общаться с этими больными. Наша кафедра планирует провести большую онлайн конференцию по вопросам реабилитации коронавирусных пациентов. Приглашаем всех коллег принять в ней участие, поделиться своим опытом.