Михаил Мурашко: Медицина должна быть безопасной и доступной
Сегодня здесь наша встреча с министром здравоохранения России, профессором Михаилом Мурашко. Мы тоже в масках. В разговор без конца врываются телефонные звонки. А телефонов в министерском кабинете - не мобильных, обычных - тринадцать. Отмахнуться от их вызова невозможно. Праздных звонков, судя по всему, нет. И надо не только выслушать, надо и решение принять, не откладывая в долгий ящик.
Мурашко привык к этой экстремальной ситуации? Он в ней? Его назначили министром почти накануне всемирной пандемии.
Михаил Альбертович! Вы как кур в ощип оказались в министерском кабинете именно в такое время. Как себя ощущаете?
Михаил Мурашко: Как ощущаю? Времена не выбирают - в них приходится жить и работать. Мне, возможно, помогает то, что я всю жизнь работал в экстренной медицинской помощи. Хотя сегодня уже нужно создавать условия, чтобы ситуация переходила из ургентного в управляемое состояние.
Справедливости ради должен сказать, что эти коридоры мне хорошо знакомы: впервые я появился здесь около 25 лет назад, когда нам поставили задачу подготовить документ по организации перинатальной помощи. Эти наработки, кстати, затем легли в основу моей докторской диссертации.
И значит, ваше специализированное акушерско-гинекологическое прошлое помогает организаторской работе? Организатор здравоохранения должен быть еще и узким специалистом в области медицины? Или в наше время так называемых успешных менеджеров это необязательно?
Михаил Мурашко: Сегодня модно говорить про так называемые софт-скилз, формирование компетентностных моделей. Но мне кажется, что когда речь идет об организаторе здравоохранения, лучше, чтобы он был профессионалом и в клинической дисциплине. Это дает серьезный фундамент знаний о реальной жизни и правильное понимание нашей профессии. Многие сейчас спорят, нужна ли такая специальность, как организатор здравоохранения. На мой взгляд, такая специальность должна, обязана существовать.
Как вы оцениваете наше здравоохранение?
Михаил Мурашко: В целом система здравоохранения России заслуживает призовых мест, хотя есть и немало поводов для объективной критики.
А по некоторым рейтингам мы на 55-м месте…
Михаил Мурашко: В разных рейтингах разные критерии оценки: где-то оценивается соотношение уровня финансирования и результатов, где-то бремя тех или иных болезней или факторов. Здесь нужно говорить конкретно: где есть прогресс, а где нужны дополнительные усилия.
Медпомощь или медуслуга?
Вас как министра, как врача не задевает, когда говорят: я поеду лечиться в Германию, в Израиль?
Михаил Мурашко: Конечно, задевает. Хотя сегодня есть и абсолютно противоположная тенденция: иностранцы приезжают в Россию за медицинской помощью. В рамках нацпроекта "Здравоохранение" есть даже отдельный показатель - количество иностранцев, получающих помощь в России.
Кстати, медицинскую помощь или медицинскую услугу?
Михаил Мурашко: Это очень важный акцент. Сегодня в наш лексикон совершенно обоснованно возвращается понятие медицинской помощи. На мой взгляд, это более корректно и по отношению к пациенту, и по отношению к врачу. В условиях пандемии меняется восприятие медика: сейчас, когда тема здоровья актуальна как никогда, медицинские услуги ушли, пришла медпомощь.
Навсегда? И не будут платить врачу меньше, чем, скажем, водителю троллейбуса?
Михаил Мурашко: Указом президента установлено, что оплата труда врача должна быть в два раза выше, чем средний уровень по региону, где он живет, - это догмат. Если не соблюдается - это повод для проверки и жестких решений.
Но приходит информация о том, что, например, обещали приличную зарплату. Однако на деле ту же санитарку переводят на должность уборщицы со всеми вытекающими последствиями. На это можно как-то повлиять?
Михаил Мурашко: Не просто можно - нужно повлиять! Медик должен получить тот уровень оплаты, который ему положен по закону. Но я бы хотел отметить еще один важный момент по поводу выездов за рубеж для получения медпомощи. Вспомните, еще 15-20 лет назад был большой поток желающих рожать за рубежом. Сегодня это единицы, и их мотивы, как правило, не связаны с самой медицинской помощью.
Сформированная система медпомощи по акушерскому профилю работает четко: женщина выбирает медучреждение для родоразрешения в зависимости от состояния здоровья, рисков, отдаленности и т.д. Иными словами, уровень риска для пациентки должен соответствовать уровню медицинской организации. Надо отдать должное организаторам здравоохранения, в том числе Веронике Игоревне Скворцовой, которые реализовывали эту систему.
Вы сторонник перинатальных центров?
Михаил Мурашко: Они себя зарекомендовали хорошо. И я так говорю не потому, что сам стоял у истоков формирования этих центров. Они действительно помогают выжить женщинам и новорожденным в самых сложных ситуациях.
Была в нескольких перинатальных центрах. Помню один новый, красивый, но полупустой. А женщина на сносях, живущая в 150 километрах от этого центра, с ужасом говорила, что медпункта нет, фельдшера нет, акушера нет. И как по бездорожью добраться до перинатального центра? Так, может, лучше рожать в специальном отделении многопрофильной больницы? Или все-таки перинатальный центр предпочтительнее?
Михаил Мурашко: Лучше, когда перинатальный центр работает в комплексе с многопрофильной больницей. Но именно перинатальный центр - это самый высокий по сложности уровень медпомощи. Нетяжелые заболевания могут и должны лечиться рядом с домом. Но когда требуется более высококвалифицированная помощь, то здесь без перинатального центра не обойтись. Тем более что если мы говорим об акушерской патологии, то в ряде ситуаций она может развиваться молниеносно. Поэтому госпитализация женщин, у которых есть риск развития такой патологии, должна проводиться туда, где смогут оказать весь объем помощи.
Послушать сердце
Так хорошо, когда рядом есть многопрофильная больница?
Михаил Мурашко: Хорошо, когда можно быстро доставить человека туда, где ему сделают все, что необходимо. Но многопрофильная больница - это не значит полный объем помощи. Нельзя забывать и уровень готовности медицинского персонала: чтобы уметь работать во всех без исключения клинических ситуациях, поток пациентов должен быть объемный и постоянный. В ряде стран устанавливается даже критерий по количеству операций, которые производит клиника, чтобы соответствовать определенному уровню. Если это будет пять родов в год, даже в многопрофильной больнице, ее персонал будет менее готов, чем в клинике, где проходят сотни родов. Это, конечно, относится не только к акушерству. Скажем, определенные операции в офтальмологии. Клиника выполняет более 1000 операций в год, или она выполняет их 100. Это очень разный уровень учреждений.
Медицинская помощь буквально притягивает к себе новые технологии. А современный врач должен уметь послушать сердце пациента, постучать по его спине? Или, чтобы поставить диагноз, он начисто привязан к КТ, МРТ, УЗИ?.. Без этого никак нельзя?
Михаил Мурашко: Это один из краеугольных камней телемедицины. Министерство здравоохранения стоит на позиции, что первый визит к врачу должен быть личный. Врач должен посмотреть, послушать пациента, оценить его кожные покровы, провести пальпацию, пообщаться с больным. Не всегда можно понять человека, его проблемы, передав только КТ или лабораторные анализы. Нельзя уходить от классики медицины - от первичного осмотра пациента.
Врач должен быть добрым?
Михаил Мурашко: Должен. Во всяком случае, пациенты воспринимают такого врача лучше. Должно быть сострадание пациенту, эмпатия. Медика этому учат.
А стандарты оказания помощи этому не мешают?
Михаил Мурашко: Стандарты в медицине - это алгоритмы, которые позволяют минимизировать ошибки и риски для пациента. Медицинская помощь может нести не только пользу, но и опасность, особенно если оказывается некорректно. Это основа менеджмента качества. Может быть, это словосочетание кому-то покажется формальным, но сегодня без него никуда - это определенная культура организации. Но такой подход не заменяет основы медицины, а их органично дополняет. Мне не нравится подход, когда предлагается "или так, или так": нужно подходить системно.
А если так, то почему пациент сам не может решить, где ему лечиться? Почему нередко для этого требуется квота?
Михаил Мурашко: Пациент, конечно, не должен сталкиваться с вопросами квот. Это экономический параметр, который используется в системе оплаты услуг. Непосредственно пациента должно интересовать, как быстро он получит помощь и насколько качественно. Причем когда идет разговор о выборе клиники, пациент в большей степени должен выбирать из тех, которые могут оказать данный вид помощи в полном объеме.
Первый этап выбора - амбулаторно-поликлиническая помощь. Нужно выбирать ближайшую поликлинику. Потому что если к вам едет машина "неотложки", она должна быть близко. Если возникает ситуация, что нужно дообследование, более глубокая консультация специалиста, тогда вас должны направить и направляют туда, где это делают. Квоты - это, повторюсь, экономический параметр, он не относится напрямую к пациенту. Пациент получает эту квоту-направление, чтобы организация получила за него финансовую компенсацию.
Как пациенту получить квоту?
Михаил Мурашко: Прежде всего нужно прийти к участковому врачу. Это тот врач, который лучше всего вас знает. У него есть все возможности для того, чтобы вас определить в ту или иную клинику, определить объем обследования. Нельзя перепрыгивать это звено.
Классика медицины
Все самые лучшие, самые современные технологии теряют смысл, если они недоступны. Как сделать медицинскую помощь доступной? Какая ваша, министра, главная задача?
Михаил Мурашко: Две задачи первостепенны: доступность и качество. Эти две составляющие являются базисом ко всей медицине. Доступность начинается с той поликлиники, к которой вы прикреплены. Нельзя уходить от классики медицины - от первичного осмотра пациента.
Но мы же уничтожили первичное звено?
Михаил Мурашко: Так утверждать, конечно, нельзя. Но то, что модернизация первичного звена необходима, - это факт. Это очень важная составляющая системы, потому что основная масса обращений пациентов - около полутора миллиардов в год - это обращения в первичное звено. Фактически население формирует мнение о медицине именно с поликлиники, с участкового врача. И формат недоверия тоже формируется оттуда. Госпитализируются 30 миллионов в год. Это цифры разных порядков! К сожалению, из-за пандемии мы были вынуждены немного отложить модернизацию первичного звена, но в этом году мы ее обязательно начнем.
Оптимизация - теперь уже признано - была ошибкой. А нынешнее перепрофилирование действительно было столь необходимо?
Михаил Мурашко: Тут несколько моментов. Когда мы столкнулись с первым ударом коронавируса, в самих больницах по естественным причинам возникли очаги болезни. Поэтому мы должны были распределить потоки: пациенты с коронавирусной инфекцией, которых оперировали и кардиохирурги, и трансплантологи, должны были быть отделены от тех, у кого вируса не было.
Далее, быстро развернуть койки можно только в медицинской организации. Поскольку, во-первых, там есть условия по всему циклу помощи: диагностика, включая лабораторную и ультразвуковую, плюс подготовленный персонал, система помещений. В критических ситуациях мы, конечно, знаем, как развернуть койки в других учреждениях: в период боевых действий или ЧС такой опыт был. Но и их нужно подготовить.
Мы должны быть готовы к непредвиденным событиям. Коронавирусная инфекция всему миру показала, что успокаиваться с инфекционными заболеваниями нельзя. Многие страны, у которых хороший национальный календарь прививок, включая нашу страну, в определенной степени чувствовали защищенность от многих инфекций. К тому же есть правила гигиены, система эпидемиологического надзора и т.д.
В обычной ситуации это позволяло нам спокойно существовать с определенным запасом коечной сети. Подходы к оказанию инфекционной помощи пересматривались, конечно, при появлении новых инфекций и новых вызовов, но не кардинально, как это произошло сегодня. Во время эпидемии ковида мы столкнулись с большим количеством пациентов, у которых поражены легкие, а это означает, что возле каждой кровати пациента со средней степенью тяжести или в тяжелом состоянии должна быть подводка кислорода. Это одна из норм, которая никогда не существовала. И мы закрепили, что 70 процентов коечного фонда при оказании помощи такой категории больных должно иметь кислородную подводку.
В зависимости от того, как инфекция протекает, мы должны быть готовы к оказанию реанимационной помощи. Видя то, что произошло в других странах, мы должны были подготовить систему реанимационной защиты так, чтобы ни в коем случае у врача не возникало проблемы: кому оказать помощь, а кому не оказать. Это страшный выбор, до которого нельзя доводить.
Сейчас все ждут вакцину от ковида. Возможно ли, что, как обычно, кто-то откажется от вакцинации после ее создания? Будет ли вакцина введена в национальный календарь прививок?
Михаил Мурашко: Есть прививки, которые делаются по эпидемиологическим показаниям. А есть те, которые входят в перечень национального календаря прививок. Мы сейчас работаем над вакциной и оцениваем эпидемический процесс. Все будет зависеть от этих оценок. Но очевидно одно: вакцинация должна стать нормой жизни. Невежественность в подходе к вакцинации должна уже сейчас восприниматься как недостойное поведение.
Будет ли вторая волна ковида?
Михаил Мурашко: Вероятность большая.
Нам будет легче с ней справляться?
Михаил Мурашко: Безусловно. У нас есть опыт и готовность.
Отвлечемся от злобы дня… Вы не потомственный врач?
Михаил Мурашко: Моя бабушка была провизором, фармацевтическим работником. Но в моей семье в основном инженеры. А вот жена - практикующий врач функциональной диагностики. Большую часть жизни работала в региональном кардиоцентре. Грамотный специалист-диагност. Один сын - провизор, второй сын окончил вуз по направлению "биофизика". Кстати, круглый отличник.
Во сколько министр Мурашко приходит на работу и во сколько уходит?
Михаил Мурашко: Приезжаю в 8.30. Но работать начинаю раньше. Заканчиваю поздно.
А что ест министр в течение дня?
Михаил Мурашко: Суп и овощи. В каком-то возрасте много мяса не нужно. Я в том возрасте, когда мяса ем достаточно для того, чтобы бежать быстрее.
Ваш завтрак?
Михаил Мурашко: Люблю овсянку на воде или рис.
А ужин?
Михаил Мурашко: Овощи или рыба.
Министр любит танцевать… Правильно я говорю?
Михаил Мурашко: Я даже занимался танцами лет семь. В детстве.
Что любите танцевать?
Михаил Мурашко: Наверное, больше современные танцы. Но в свое время мы учили бальные.
В пандемию не актуально, но… Есть ли у вас возможность пойти в театр? Когда в последний раз были в театре?
Михаил Мурашко: Мы с семьей были в Большом театре, смотрели балет "Драгоценности".
Любите слушать музыку?
Михаил Мурашко: Да, очень. Я окончил музыкальную школу в Свердловске - нынешнем Екатеринбурге. Даже когда-то играл в ансамбле. Мы тогда выиграли призовое место на рок-фестивале.
А общеобразовательную школу окончили с медалью?
Михаил Мурашко: Нет. Я окончил спецшколу с физико-химико-математическим уклоном. Учился в классе, который больше занимался математикой.
Почему же пошли в медицину?
Михаил Мурашко: А в медицине разве не нужно знать математику? В свое время в школе писали плакаты: "Математика - ум в порядок приводит".
Теперь медицина без математики немыслима. Математики даже входят в штатное расписание лечебных учреждений. Из всех профессий какая самая лучшая, на ваш взгляд?
Михаил Мурашко: Медицина. С годами я лишь убедился, что не ошибся с выбором.
О чем мечтает министр здравоохранения? Или мечтать некогда?
Михаил Мурашко: Почему? Мечтать нужно и очень важно. Мечтаю перейти к более плановому формату работы. Мы уже к нему возвращаемся, потому что за очень короткий промежуток времени сделали те правила, регламенты, порядки, клинические рекомендации, по которым сейчас работаем. С ними проще работать и нам в министерстве, и врачу практического звена в клинике.
Повторюсь: врач будет получать достойную заработную плату?
Михаил Мурашко: Мы к этому идем. Уровень заработной платы врачей уже повысился.
Только главных врачей или участкового тоже?
Михаил Мурашко: И участковых, и врачей стационаров. Здесь ведь много разных задач. Нужно прежде всего формировать новую систему оплаты труда, которая соответствовала бы уровню физических и эмоциональных затрат каждого врача. Нагрузка на врачей различных специальностей разная - это тоже необходимо учитывать. Вместе с министерством труда мы работаем над этим.
А платные и бесплатные клиники? Руководители многих платных мечтают, чтобы у них могли лечиться по системе ОМС. Это возможно?
Михаил Мурашко: Это уже реализуется. Но посмотрите объективно на ситуацию. Какое количество помощи сегодня оказывают государственные больницы и какое - частные.
Если бы им дали такое право, может, все было бы по-другому?
Михаил Мурашко: Право давно дали. И в ряде регионов сегодня частные организации вовлечены в оказание медицинской помощи в рамках ОМС. Современная клиника должна оказывать помощь по разным профилям. Монопрофильная клиника проигрывает. В выигрыше клиника многопрофильная, когда есть все виды помощи, начиная от анестезиологии и реанимации, заканчивая консультациями эндокринологов и хирургов. По-другому это выстроено быть не может. Пациент должен быть защищен. И приоритет за многопрофильными клиниками, которые могут оказывать и поликлиническую помощь.