Сейчас звучит критика в адрес страховых медорганизаций. С чем это связано?
Надежда Гришина: Да, звучит, в частности, существует мнение, что страховщики в системе ОМС выполняют лишь роль посредника для передачи денег из Федерального фонда ОМС в медорганизации. Такие оценки формируют так называемые "эксперты", которые не понимают или не хотят понимать значимость работы страховых медорганизаций в защите прав пациентов на качественную и бесплатную помощь. Между тем, именно на СМО действующим законодательством возложена защита прав застрахованных, контроль качества оказания медицинской помощи и ряд других важных обязанностей, в том числе, и в рамках Национального проекта "Здравоохранение".
Сегодня врачи в связи с эпидемией работают с максимальной нагрузкой. А что изменилось в работе страховщиков?
Надежда Гришина: Для страховых медицинских организаций нынешний год стал своего рода проверкой на прочность. Люди растеряны, в работе поликлиник, больниц многое поменялось, и на нашу "Горячую линию" еженедельно поступают тысячи обращений. С начала 2020 года в нашу компанию обратилось уже более 540 тысяч пациентов. Это огромный круг вопросов: как получить помощь при подозрении на СOVID-19, как добиться плановой медпомощи, есть обращения о выдаче полисов ОМС. Более 50 тысяч обращений касались конкретных ситуаций: сроки госпитализации, правомерность отказов, организация диспансерного наблюдения. Конечно, есть и конкретные жалобы и более половины из них оказались обоснованными. По-прежнему часто жалуются на качество лечения, на организацию работы медорганизаций, на то, что за помощь, входящую в программу ОМС, например, сложное исследование, клиника предлагает заплатить. И за каждым таким случаем - здоровье, а то и жизнь человека.
Задача страховщика - не только проконсультировать пациента, но и оказать действенную помощь. Страховые представители связываются с медорганизациями, помогают в маршрутизации пациентов, помогают добиваться приема у врачей узких специальностей.
Только за 9 месяцев 2020 года наши страховые представители помогли сократить сроки ожидания медпомощи более чем 11 тысячам пациентов. Более чем 5 тысячам мы помогли добиться вызова врача на дом.
СМО защищает пациента и во время лечения, например, если ему отказывают в госпитализации или у него есть сомнения в качестве терапии. Страховая медорганизация проводит экспертизу качества с привлечением независимого эксперта. Более того, мы обязаны оказать пациенту правовую поддержку, в том числе, в досудебном и судебном порядке.
Насколько часто пациенты сегодня прибегают к помощи СМО в защите своих интересов в суде?
Надежда Гришина: Часто конфликт удается решить в досудебном порядке. Мы в "Капитал-МС" в прошлом году рассмотрели 2449 случаев в досудебном порядке. При этом медорганизации возместили пациентам около 2 млн рублей.
Одновременно увеличивается объем работы и по судебной защите. Количество судебных исков, поданных в 2019 году, увеличилось более, чем в два раза по сравнению с 2018 годом. Причем мы не просто помогаем пациентам составить исковое заявление, но и оказываем поддержку в суде.
Приведу конкретный пример. К нам обратилась женщина с жалобой на роддом, в котором она рожала. Ребенок родился в крайне тяжелом состоянии, со множеством патологий и травм. Малыш, к сожалению, не выжил. У мамы тоже были тяжелые осложнения. По обстоятельствам дела было очевидно, что причина трагедии, увы, - действия врачей. Было подано исковое заявление, и представители нашей компании принимали участие в судебном процессе. Суд вынес беспрецедентное решение по делу о компенсации морального вреда пациентке в размере 15 млн. рублей! На решение суда повлияла именно позиция третьей стороны - нашей компании. Мы представили выводы экспертов, доказав, что вред здоровью истицы был причинен в результате некачественно оказанной медпомощи.
Всего за 2019 год в рамках судебной защиты сумма возмещения ущерба застрахованным в "Капитал-МС" выросла по сравнению с предыдущим годом более чем в 3,5 раза - с 1,9 млн рублей до 6,7 млн.
Но все же пациенты далеко не всегда обращаются за решением своих проблем к страховщикам, они жалуются и в другие инстанции, почему?
Надежда Гришина: Институт страховых представителей создан недавно. Пациенты не привыкли пока к тому, что если у них имеется полис ОМС, то у них есть еще и бесплатный помощник в лице страховщика. Культура обращения в страховые медорганизации пока невысока. Многие вообще об этой возможности не знают. Между тем, у всех страховых медорганизаций есть телефон, он указан на обратной стороне страхового полиса, у нас есть колл-центры, где операторы всегда ответят на звонок. Более того, в рамках Федерального проекта "Здравоохранение" стоит задача в 2024 году обеспечить во всех медучреждениях каналы обратной связи со страховыми представителями. В 2019 году уже в 30% медорганизаций был организован прием страховых представителей либо телефонная связь с ними, поэтому при возникновении спорной ситуации можно к ним обратиться немедленно, прямо с места событий.
Но, кроме работы с обращениями граждан, страховщики также проверяют медорганизации в плановом порядке, как организована эта работа?
Надежда Гришина: Да, действительно, сегодня под контролем СМО находятся все медорганизации, которые работают в системе ОМС - это и крупные федеральные центры, и районные больницы. Проверка счетов, поданных медорганизациями на оплату, контроль качества оказанной ими помощи - это действительно очень важные обязанности страховой компании, определенные законом. Всеми компаниями, работающими в системе ОМС, в 2019 году, проведено более 26 млн. разного рода экспертиз, в том числе около 7,6 млн. экспертиз качества оказанной медпомощи.
Конечно, отношения между проверяющими и проверяемыми не могут быть гладкими. Кто же любит проверяющих?! В среднем процент выявленных нашей компанией дефектов составляет 16-18%, причем нередко речь идет о серьезных рисках для здоровья больного, например, о невыполнении порядков, стандартов, клинических рекомендаций. Именно на эту группу нарушений приходятся самые высокие штрафы. Но надо знать, что более 70% сумм штрафов возвращается в систему здравоохранения, в нормированный страховой запас ФОМС. Это около 12 млрд руб. ежегодно. Мы не себе эти деньги оставляем!
К сожалению, со стороны экспертного сообщества нам приходится слышать и противопоставление: что важнее - качество или его контроль? Но ведь не будет контроля, не будет и качества. Выявление системных дефектов стимулирует медорганизации их исправлять, соответственно, и качество помощи растет.
Единые подходы к экспертной деятельности по профилю "онкология" были внедрены "Капитал-МС" еще в 2017 году. А уже в 2019 году по регионам, которые мы проверяли на протяжении этого периода, была очевидна устойчивая тенденция к уменьшению количества дефектов при оказании медпомощи: если за девять месяцев 2018 года таких дефектов было выявлено более шести тысяч, то за тот же период 2019 года их число сократилось вдвое. Медорганизации в этих регионах сами взялись за их устранение. Это и есть тот результат, которого мы добиваемся экспертизами: чтобы качество медицинской помощи повышалась. Но, конечно, если говорить конкретно по онкозаболеваниям, то у нас тут еще непочатый край работы.
Раз мы заговорили об экспертизах СМО, поясните, как они организуются? Приходилось, например, слышать сомнения в квалификации экспертов.
Надежда Гришина: Причина критики очевидна - руководителям медорганизаций совсем не нравится, когда эксперты отмечают нарушения, гораздо проще обвинить эксперта в предвзятости или недостатке компетенции, чем признать собственные недоработки.
К тому же эти упреки не имеют под собой оснований. Существует утвержденный порядок включения в территориальные реестры экспертов качества медпомощи. Требования к экспертам качества детально прописаны в законе об ОМС, и они весьма жесткие: эксперт должен быть врачом-специалистом, имеющим не менее 10 лет опыта работы по соответствующей специальности и пройти специальную подготовку. Кроме того, экспертизу качества проводят только профильные специалисты по предмету своей специальности. И если окажется, что эксперт проверяет случай не по своему профилю, - это серьезное нарушение, за которое нас штрафуют.
Я хочу подчеркнуть, что у нас цель - не снять денег с медорганизации, а совместно с врачами разобрать все дефекты. Кстати, мы уже имеем практику, когда наиболее продвинутые территориальные фонды ОМС создают рабочие группы, привлекают для работы в них наряду с главными специалистами региона экспертов, которые работают совместно с СМО. Цель - построить прозрачные, понятные всем участникам системы ОМС требования к качеству медпомощи, маршрутизации больных. Это лучшая профилактика конфликтов. Мы очень надеемся, что именно эта практика будет тиражирована во всех регионах страны.
Иногда говорят, что проводить экспертизу пост-фактум не имеет смысла для пациента, ведь лечение закончено. Чем тут поможет страховая компания?
Надежда Гришина: Во многих случаях экспертиза проводится еще до окончания лечения. Например, федеральным проектом "Борьба с онкологическими заболеваниями" перед СМО поставлена задача: 100% проведения экспертиз по случаям химиотерапевтического лечения должно проходить в реальном режиме. Это позволяет вносить корректировки в сам процесс лечения. И вот что можно отметить. В 2019 году в 42 регионах России количество случаев с выявленными дефектами при проведении химиотерапии составило 30%. В структуре этих дефектов преобладают именно случаи оказания некачественной помощи - 68%. Хотя есть и положительные сдвиги - доля дорогостоящих схем химиотерапии (то есть с использованием современных препаратов) в прошлом году увеличилась до 16,5% от всех используемых схем (в 2018 году было только 6%). Это хороший показатель, но страховщикам предстоит еще много сделать, чтобы качество химиотерапии росло.
Еще одно частое нарушение связано с маршрутизацией онкопациентов. В 2019 году в тех же 42 регионах было выявлено 30 тыс. случаев, когда пациенту ставился предварительный диагноз "подозрение на злокачественное новообразование". Таким больным требуется немедленное дополнительное обследование. Но по факту у каждого четвертого сроки затягивались! А ведь при таком заболевании каждый день "на вес золота". Обеспечивая контроль в реальном времени, мы очевидно повышаем качество медицинской помощи, поскольку медорганизации исправляют нарушения в процессе лечения пациента, а не в конце.
В связи с этим я хочу отметить значение работы по информированию граждан о профосмотрах и диспансеризации. Это очень важный участок нашей работы. Он направлен на то, чтобы выявлять заболевания на ранней стадии, в том числе, и онкологические. Нацпроектом "Здравоохранение" поставлена задача 100% охвата населения. В 2019 году индивидуально мы смогли проинформировать 62,6 млн. человек, что почти в 2 раза больше чем в 2018 году. Мы очень надеемся, что все вместе справимся с пандемией и вернёмся к своей плановой работе.
Между тем, сейчас, напротив, обсуждаются инициативы, как СМО сократить "затратную" составляющую работы, в частности, информирование людей о диспансеризации. Предлагается полисы получать прямо в МФЦ, а информацию распространять, например, через личные кабинеты на едином портале госуслуг, бесплатные мессенджеры.
Надежда Гришина: Думаю, это непродуманные предложения. Что касается выдачи полисов ОМС, например, в МФЦ, услуга будет оказываться в порядке общей очереди. Значит, увеличится время ожидания, а кроме того, пациенты лишатся важной информации о своих правах в системе ОМС, которую сейчас им предоставляют сотрудники СМО. Ведь для этого нужен соответствующий уровень подготовки специалиста. Наконец, давайте просто посмотрим наличие МФЦ в отдалённых территориях. В Якутии, например, на 445 муниципальных образований- только 42 офиса МФЦ, в Горном Алтае - 102 муниципальных образования и 10 отделений МФЦ. Мы не можем не считаться с тем, что там существует реальная физическая потребность в присутствии пунктов выдачи полисов, чтобы не было проблем с их получением. Тем более, именно наличие полиса гарантирует получение бесплатной медпомощи на всей территории страны.
Что касается информирования через портал Госуслуг, то сейчас на нем зарегистрировано более 100 млн граждан. При этом его сервисами пользуется в основном трудоспособная часть населения. Информирование через мессенджеры мы использовали и используем, но, по нашему опыту, для лиц пожилого возраста они малоэффективны. Зато эта группа хорошо реагирует на телефонные обзвоны и почтовые рассылки.
Отдельно можно сказать и о доступе к Интернету - более чем в 25 тыс. населенных пунктов со 100 - 250 жителями услуги связи через Интернет пока недоступны.
СМО работают с конкретными целями, поставленными нацпроектом "Здравоохранение". Эту работу кто-то может себе позволить не замечать, но сегодня её нельзя взять и зачеркнуть. Сейчас я не вижу адекватной альтернативы страховым медорганизациям. И не потому, что сама занимаюсь этой работой, а исходя из реального положения дел.