Почему нельзя принимать антибиотики бесконтрольно
Сейчас, в ковидные времена, нас изо дня в день предупреждают: нельзя лечить COVID-19 антибиотиками, нельзя заниматься самолечением. Почему эта тема стала сейчас так актуальна?
Роман Козлов: Не только COVID-19, но и все вирусные инфекции антибиотиками лечить не нужно, бесполезно и даже вредно, и специалисты об этом говорят уже давно. В последний год проблема обострилась, потому что большой процент больных COVID-19 начинает принимать антибиотики даже на ранней стадии заболевания, причем большинство самостоятельно, без назначения врача. Понимая, к чему это может привести, какими могут быть последствия, специалисты, естественно, бьют тревогу.
А какими могут быть последствия?
Роман Козлов: Сейчас на планете от инфекций, устойчивых к антибиотикам, умирают примерно 700 тысяч человек в год. Если ничего не делать, это число будет нарастать. По прогнозам, к 2050 году жертвами антибиотикорезистентности могут стать уже 10 млн человек ежегодно - это больше, чем даже прогнозируемая смертность от онкозаболеваний. Избыточное применение этих лекарств - это проблема не только нашей страны, это одна из основных движущих сил развития устойчивости к антибиотикам в мире.
Во время пандемии COVID-19 положение усугубилось. Понятно, что инфекция новая, сначала было абсолютно непонятно, чем и как лечить. Но сейчас уже есть достоверные данные, что только у 8-20 процентов заразившихся развиваются осложнения, требующие лечения антибиотиками. А по факту их получают девять из десяти пациентов. Конечно, это может привести к еще более быстрому росту устойчивости к таким препаратам.
Поясните, пожалуйста, что, собственно, это такое - антибиотикорезистентность?
Роман Козлов: Давайте разберемся с азов. Антибиотики - это препараты, которые создавались для того, чтобы бороться с бактериями, вызывающими различные инфекционные заболевания. Уничтожить болезнетворные бактерии - значит убрать причину заболевания. Казалось бы, все просто. Но нет. Микроорганизмы сравнительно простые по строению живые существа, но у них, как у всяких живых существ, две цели - выжить и произвести как можно больше себе подобных. Поэтому у них есть определенные защитные механизмы, которые они используют при встрече с антибиотиком. Например, бактерия вырабатывает особый фермент, который нарушает структуру антибиотика, делает его неактивным. Другой вариант - бактерия изменяет проницаемость своей клеточной стенки, чтобы антибиотик не мог попасть внутрь. Третий механизм - это такая мутация, при которой микроорганизм изменяет ферменты, обеспечивающие его жизненный цикл - функции дыхания, питания, деления. Антибиотик не может с новым ферментом связаться и, соответственно, не может повлиять на бактерию. Еще один механизм - очень элегантный. Это "эффлюкс" - механизм "активного выброса". В любом организме есть система выделения - чтобы избавляться от ненужных продуктов жизнедеятельности. Некоторые микробы умеют адаптировать эти механизмы и начинают выбрасывать не только собственные "отработанные" токсические вещества, но заодно и антибиотики. Еще один хитрый способ стать неуязвимым - это так называемый механизм "обходного пути", когда микроб блокирует свою мишень, на которую действует антибиотик, а вместо нее формирует другую, резервную мишень. Одним словом, эта "война" на выживание продолжается постоянно и "военные действия" разнообразны и сложны.
Что происходит, если мы злоупотребляем приемом антибиотиков?
Роман Козлов: Внутри нас живет великое множество микроорганизмов. Пока они существуют в балансе - мы остаемся здоровыми. Но когда мы принимаем антибиотик необоснованно, то есть когда нет бактериальной инфекции, этот баланс нарушается. Ведь антибиотик не выбирает - убивает он болезнетворную бактерию или вполне себе мирную и безвредную. В результате с каждым таким курсом лечения погибает часть чувствительных к этому антибиотику бактерий, но остаются устойчивые, в том числе и патогенные. И со временем риск, что в следующий раз инфекционное заболевание будет вызвано такой вот устойчивой бактерией, становится все больше.
Значит ли это, что антибиотики, которые были открыты первыми, уже устарели и ими нельзя лечить?
Роман Козлов: Нет, в клинической практике используют все препараты, поэтому говорить "устаревший" применительно к антибиотику неправильно. Тот же пенициллин, который был открыт первым и во время Второй мировой войны спас миллионы жизней, применяют до сих пор. Для лечения сифилиса, например. Другое дело, что один и тот же антибиотик у двух пациентов с одинаковой инфекцией может и давать хороший результат, и быть неэффективным. Например, один больной редко лечился антибиотиками и принимал их правильно. Другой, как поступают многие, считал, что любой "чих" можно по-быстрому задавить таблетками. Он мог перепробовать несколько препаратов, толком не долечиваясь. В итоге, когда он снова заболеет, найти эффективное лекарство будет значительно труднее - именно из-за высокого риска резистентности.
Почему если назначен курс лечения антибиотиком, обязательно нужно завершить его полностью, не бросать прием препарата на полдороги?
Роман Козлов: Ответ простой: мертвый микроб не мутирует. Во время лечения в первую очередь погибают патогены, наиболее чувствительные к антибиотику. Количество микробов, вызывающих инфекцию, снижается, больному становится лучше. Если прием прекратить преждевременно - какая-то часть микробов, наиболее устойчивая к данному препарату, останется и начнет размножаться - возникнет рецидив инфекции либо она перейдет в хроническую форму.
Вообще-то самолечение - это не только наша безграмотность. Во многих случаях до врача просто сложно дойти. К тому же при амбулаторном лечении COVID-19 врачи очень многим буквально сразу назначали антибиотики, иногда и по два препарата сразу...
Роман Козлов: Я должен встать на защиту медработников. Мы все год назад столкнулись с совершенно новой, неизвестной ранее инфекцией, которая стремительно распространялась по всему миру, а осложнения были очень тяжелыми. Мы понимали, что это инфекционное заболевание, но не было от него ни вакцины, ни специфических лекарств. Поэтому врачи действительно сначала пробовали применять различные препараты - против гриппа, против малярии, не говоря уже о симптоматической терапии. Но по мере накопления практики и опыта ситуация поменялась. Я уже сказал, что осложнения, связанные с присоединением бактериальной инфекции, возникают у 8-20 процентов больных COVID-19. И им назначение антибиотиков, конечно, необходимо.
Все это четко прописано в клинических рекомендациях Минздрава. Основная масса врачей это понимают и выполняют. А вот сами люди - далеко не всегда. Самолечение по-прежнему остается большой проблемой.
Как врач выбирает конкретный антибиотик, их ведь много?
Роман Козлов: В помощь врачу есть клинические рекомендации, которые пишут лучшие специалисты в конкретной области. Это не диктат врачу, это та база, на которую он опирается, выбирая терапию для конкретного пациента, исходя из его особенностей и с учетом своего собственного опыта.
Современный врач, если он серьезно относится к своей профессии, учится постоянно, он следит за современными тенденциями, анализирует их и применяет в своей практике. Собственно, этого требует и внедренная минздравом система непрерывного медицинского образования.
Насколько я знаю, чтобы выбрать самый эффективный антибиотик, врач должен назначить пациенту специальный анализ на чувствительность микрофлоры. Но на практике это делается нечасто. В результате иногда приходится менять препарат в ходе лечения.
Роман Козлов: Вы правы, для выбора тактики лечения это важно. Но тут нужно учитывать и специфику заболевания, и анамнез у конкретного больного. Покажу на примере. Самая частая инфекция мочевых путей у женщин - это цистит. Многие лечат его сами, в том числе и антибиотиками. Это заболевание вызывает очень ограниченный спектр микроорганизмов, и врач знает, какой антибиотик против них наиболее эффективен. Обычно, если до этого пациентка не принимала антибиотики, может хватить всего одной дозы. Зачем тут делать посев, ждать три дня результата? Правильнее начать лечение немедленно. А в идеале - все-таки направить больную сдать анализ и, получив результат, если нужно, скорректировать схему лечения.
Заодно, если врач такие исследования выполняет регулярно, он видит, что, например, у 70 процентов его пациенток с таким диагнозом причиной заболевания стала кишечная палочка. То есть у него накапливаются знания, какие виды патогенов, устойчивых к антибактериальным препаратам, встречаются чаще всего. И это позволяет выбирать оптимальную схему лечения.
В нашем Методическом верификационном центре по вопросам антимикробной резистентности мы проводим масштабное исследование - получаем изо всех регионов возбудителей инфекционных заболеваний, примерно 10 тысяч в год, тестируем их на чувствительность к имеющимся в клинической практике и перспективным антибиотикам. В результате мы создали интерактивную "Карту антибиотикорезистентности России" (map.antibiotic.ru), которая постоянно обновляется и пополняется новыми данными. Аналогов этому проекту в мире нет.
Любой врач, к которому пришел пациент с инфекционным заболеванием, может зайти в нашу базу данных и посмотреть, что происходит в его регионе, и назначать лечение с учетом этой информации.
Еще практический вопрос. При лечении антибиотиками иногда возникают нежелательные явления - например, диарея. Нужно ли параллельно принимать препараты для восстановления микрофлоры или правильнее пропить их, когда лечение антибиотиком уже закончится?
Роман Козлов: Давайте определимся жестко: назначение антибиотиков - это эксклюзивная прерогатива врача. Ни фармацевта, ни провизора, ни советчиков из интернета, а лечащего врача. Только он знает своего пациента и может учесть его индивидуальные особенности. Например, возникновение аллергической реакции при предыдущем назначении.
В большинстве случаев побочные реакции, в том числе и нарушения перистальтики кишечника, проходят после завершения курса приема антибиотика и не требуют дополнительного лечения.
Но поймите: антибиотики - это серьезные лекарства. Ни у кого же не вызывает сомнения, что онкопрепараты больной не может назначить себе сам? Почему же тогда мы так легко начинаем глотать антибиотики даже при легком недомогании? Это для меня очень больной вопрос.
Ну сейчас по сравнению с тем, что было несколько лет назад, ситуация изменилась: в большинстве аптек антибиотики без рецепта купить уже сложно…
Роман Козлов: Я рад, мы за это долго боролись. Это не излишние строгости, как многие считают и выражают недовольство, а нормальная практика. Нигде - ни в Европе, ни в США, ни в других странах без рецепта врача в аптеке с вами и разговаривать не будут.
Насколько велика угроза появления "супербактерий", против которых вообще не будет эффективных лекарств?
Роман Козлов: Скажу сразу, профессионалам этот придуманный кем-то термин не очень нравится. Он, конечно, привлекает внимание, но с точки зрения микробиологии неправильный.
Да, есть микроорганизмы, устойчивые к большинству антибиотиков. Это большая проблема стационаров, например, отделений реанимации, где у пациентов а часто применяют антибиотики и, соответственно, появляются устойчивые к ним штаммы.
ВОЗ на основе опроса экспертов из разных стран в 2017 году опубликовала список критически значимых патогенов, для борьбы с которыми нужны новые антибиотики, поскольку те, что сегодня имеются, неэффективны. По сути, это и есть список "супербактерий". Я тоже принимал участие в этой работе - от России. Эксперты были единодушны - возбудители, которые были включены в этот перечень (он разбит на несколько групп - по степени опасности), одинаковы для всех стран. И это понятно - бактерии границ не знают.
Насколько критична ситуация? Правда ли, что фармакологи исчерпали возможности в разработке новых препаратов и армия бактериальных инфекций вот-вот человечество обыграет?
Роман Козлов: Нет. Я настроен оптимистично. Думаю, "Армагеддон" не наступит. За последние годы и в мире, и в нашей стране этой проблемой стали заниматься всерьез. Сокращается применение антибиотиков в сельском хозяйстве. Государства стимулируют фармкомпании разрабатывать новые препараты. Дело не в том, что исчерпаны возможности в проведении таких изысканий, а в том, что экономически фармкомпаниям это не очень интересно. Чтобы успешный антибиотик вернул вложенные в его разработку средства, требуется в среднем 28 лет. Эти лекарства, как правило, назначают коротким курсом, и в целом уровень их потребления намного ниже, чем, допустим, популярного антидепрессанта, который пациент будет принимать пожизненно.
Хорошо, что правительства разных стран это понимают и сейчас в мире отрабатывают разнообразные экономические модели, которые позволят обеспечить наши потребности в таких препаратах. Наша страна тоже в тренде: в рамках программы "Фарма-2030" создание новых антибиотиков - в приоритете.