Современные препараты для лечения фолликулярной лимфомы должны быть доступны
В связи с целями по увеличению средней продолжительности жизни и сокращению смертности, поставленными президентом России перед системой здравоохранения, в нашей стране уделяется большое внимание развитию онкологической помощи. В национальный проект "Здравоохранение", который направлен на совершенствование медицинской помощи населению, включен федеральный проект "Борьба с онкологическими заболеваниями". Он предполагает создание новых амбулаторных центров онкологической помощи, переоснащение онкологических учреждений новой техникой, повышение доступности современных лекарственных препаратов пациентам по всей стране.
Онкогематологические заболевания, или опухоли кроветворной и лимфоидной тканей, по данным НМИЦ радиологии Минздрава России, входят в число шести самых частых злокачественных новообразований. Одно из них - фолликулярная лимфома (ФЛ). Это чрезвычайно сложное злокачественное заболевание, природа которого пока не до конца изучена и поэтому назвать все причины его возникновения наука еще не может. Однако ясно, что одним из факторов, провоцирующих патологическое перерождение клетки, являются генные мутации.
ФЛ занимает второе место в мире по частоте среди всех злокачественных лимфопролиферативных заболеваний у взрослых. Его частота значительно варьируется в различных географических регионах и зависит от этнической и расовой принадлежности больных.
ФЛ относится к группе так называемых индолентных, или вялотекущих, лимфом. По мировой статистике, до 20 процентов пациентов на раннем этапе не чувствуют симптомов заболевания. Но аномальные В-клетки постепенно накапливаются в лимфоидной ткани. Увеличиваются периферические лимфатические узлы - на шее, подмышками, в паховой зоне. Это очень важно заметить, чтобы вовремя обратиться за квалифицированной помощью. Если же человек не придает значения увеличению лимфоузлов там, где это легче заметить, то позже они могут увеличиваться и в грудной и брюшной полости. Там накапливается жидкость, сдавливая внутренние органы, человек испытывает ощущение тяжести. Еще позже возникают явления общей интоксикации организма - слабость, усталость, сильная ночная потливость, повышение температуры тела и т.д.
Нередко врачи обращают внимание на увеличенные лимфатические узлы при обычном терапевтическом осмотре или в ходе диспансеризации - они хорошо прощупываются, даже если сам пациент не придает этому значения. Вот почему так важно проходить диспансеризацию и при любых недомоганиях обращаться к врачу. Большинство пациентов для окончательной постановки диагноза и назначения терапии госпитализируют в стационары.
Лечение ФЛ осуществляется преимущественно в стационаре или дневном стационаре. Эта помощь финансируется по программам ОМС и высокотехнологичной медицинской помощи, а также за счет региональных бюджетов здравоохранения и федерального бюджета высокозатратных нозологий (для отдельных лекарственных препаратов по перечню).
Заболевание характеризуется долгим индолентным (то есть вялым, медленно развивающимся) течением. Больные, у которых ФЛ диагностируют на поздней стадии, но нет явных симптомов, нередко вообще не нуждаются в немедленном лечении, им рекомендована тактика "наблюдай и жди". К этой группе относятся примерно 18 процентов пациентов. Остальным требуется эффективное лечение.
На тактику выбора терапии в соответствии с клиническими рекомендациями влияет стадия ФЛ и характер ее течения: чем выше стадия и тяжелее клинические проявления - тем агрессивнее лечение. Цель терапии - ремиссия и полный регресс опухоли. Для лечения пациентов на ранней стадии заболевания, когда затронуты одна или две группы лимфатических узлов, применяют облучение и/или лекарственные препараты. Если они оказываются эффективными, то ремиссия может продлиться до 10-15 лет.
Но какой бы успешной ни оказалась выбранная тактика лечения, рано или поздно возникают рецидивы, и опухоль становится невосприимчивой к химиотерапевтическим и иммунным препаратам. И тогда на помощь приходят высокоэффективные таргетные препараты - так называют лекарства, бьющие точно в цель, однако не все из них, к сожалению, сегодня доступны для пациентов.
С такой бедой, как онкологическое заболевание, может столкнуться любой человек - он сам или кто-то из его близких. И самое тяжелое в этой ситуации - знать, что существуют эффективные лекарства, но не иметь возможности воспользоваться их арсеналом для спасения жизни.
Сегодня перед обществом ставится задача: достичь длительной и качественной жизни пациентов, предоставив наиболее эффективные возможности лечения. Тема доступности лечения активно обсуждается врачами-онкогематологами и пациентскими сообществами. На решение этого вопроса нацелены мероприятия федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", в рамках которого помощь больным оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями. Поэтому важно, чтобы инновационные препараты для лечения фолликулярной лимфомы были включены в клинические рекомендации, одобренные Минздравом России, и стали фактически доступными пациентам по месту прохождения лечения в каждом из регионов страны уже в 2022 году.
Камиль Капланов, заведующий отделением городской клинической больницы им. С.П. Боткина департамента здравоохранения Москвы, к.м.н.:
- Фолликулярная лимфома - неизлечимое заболевание, и в подавляющем большинстве случаев речь не идет о полном выздоровлении. Только при очень ранних стадиях - менее 10 процентов всех первичных случаев - описаны ремиссии более 19 лет после локальной лучевой терапии. Но больных с такой низкой опухолевой нагрузкой крайне мало. Большая часть пациентов - это III - IV стадии, с конгломератами увеличенных лимфоузлов, поражением костного мозга и других органов. В этих случаях основным методом лечения является иммунохимиотерапия. Значительно ухудшает прогноз при ФЛ явление трансформации - появление среди опухолевых клеток более агрессивных (субклоны), что стирает границы между этим заболеванием и диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Это явление происходит с частотой около двух процентов в год, может наблюдаться у каждого десятого пациента с ФЛ и значительно сокращает продолжительность жизни.
Прогноз при ФЛ зависит от многих факторов. Заболевание крайне гетерогенно - продолжительность жизни варьируется от долгих лет полноценной активности до крайне малого периода при рефрактерном к терапии течении. На прогноз влияют и очевидные показатели распространенности опухоли, доступные для определения современными лабораторными и инструментальными методами, и различные молекулярно-биологические факторы. Основная цель терапии ФЛ состоит в увеличении продолжительности жизни пациента с сохранением ее качества.
Рецидивирующее течение ФЛ, характерное для большинства пациентов, каждый раз ставит вопрос о смене терапии. Постепенное истощение потенциальных опций для конкретного случая, формирование устойчивости к ранее назначенным - неизбежная реальность для лечащего врача.
Именно поэтому крайне необходимо появление инновационных препаратов с доказанной клиническими исследованиями эффективностью. Новые моноклональные противоопухолевые антитела, низкомолекулярные ингибиторы сигнальных путей опухолевых клеток и методы клеточной терапии очень востребованы врачами для лечения пациентов с ФЛ, которые к настоящему времени получили уже все возможные методы терапии. Прогресс в разработке новых ингибиторов направлен на снижение токсичности и побочных явлений, большую селективность воздействия именно на опухолевые клетки.
К сожалению, регистрация инновационных лекарств в нашей стране происходит с опозданием. Могу предположить, что сокращение периода регистрации новых препаратов в РФ после их одобрения в США и Европе организациями FDA и EMA было бы полезно, ведь за такими одобрениями стоят полноценные клинические исследования. Кроме того, важно, насколько быстро инновационный препарат войдет в перечень ЖНВЛП, станет более доступным для госпитальных закупок в рамках ОМС и будет включен в региональные программы льготного лекарственного обеспечения. Увеличение стоимости лечения новыми препаратами, проблема так называемой "финансовой токсичности", стоит перед бюджетами большинства развитых стран. В РФ есть очень хороший опыт многолетней работы программы "14 ВЗН", значительно улучшившей выживаемость пациентов с различными гематологическими заболеваниями. Очевиден не безразмерный объем финансирования этой и других федеральных программ, что смещает потенциальные затраты на новые препараты на региональные бюджеты. Многие новые дорогостоящие опции в 2021 году стали более доступны за счет программы "Борьба с онкологическими заболеваниями" и изменений в финансировании клинико-статистических групп (КСГ). Но, к сожалению, проблемы пациентов с лимфомами, лейкемиями, множественной миеломой не исчерпываются проектами, ориентированными на онкологические заболевания. Открыты вопросы финансирования дорогостоящих технологий в рамках нынешних тарифов ОМС, преемственность в продолжении лечения пациента после выписки из стационара на амбулаторном этапе и проблемы полноценного статистического контроля за группами онкогематологических больных. Решение ряда проблем стало бы возможным через разработку целевых федеральных программ.