24.06.2021 00:10
    Рубрика:

    Дмитрий Кузнецов: Систему ОМС нужно развивать как полноценную страховую

    Систему ОМС нужно развивать как полноценную страховую
    По данным опросов ВЦИОМ, за медицинской помощью по ОМС регулярно обращается больше 90 процентов граждан. При этом среди них высок запрос и на независимый контроль за полнотой и качеством медицинской помощи со стороны страховых компаний - 75 процентов опрошенных считают его необходимой функцией страховщиков.
    Из личного архива
    Из личного архива

    Значительный шаг в развитии ОМС был сделан в 2011 году, когда в результате проведенных реформ система здравоохранения стала единой на всей территории страны. Пациенты получили реальную возможность выбора медицинского учреждения (и не только государственного, но и частного) и гарантию защиты своих прав. Им стала доступнее высокотехнологичная медицинская помощь. Была создана система экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, которые позволяют ежегодно возвращать в систему ОМС средства, двукратно превышающие размер собственного вознаграждения страховых медорганизаций.

    Было расширено право граждан свободно выбирать и страховую медицинскую организацию. А допуск частных клиник в систему ОМС ускорил повышение качества медицинской помощи. Внедрение единого полиса ОМС позволило без особых проблем получать медицинскую помощь на любой территории страны.

    С 2016 года в системе ОМС появился новый институт страховых представителей, в обязанность которых вошла защита прав и интересов пациента. Пациенты могут обратиться за консультацией или помощью в страховые медицинские организации через "горячие линии" по электронной почте, телефонам прямой связи, размещенным в холлах или возле регистратур поликлиник. Таких "точек контакта" в стране насчитывается уже более 2,5 тысячи, а общее число страховых представителей составляет более 14 тысяч человек.

    Пациенты постепенно учатся пользоваться этим новым институтом для защиты своих прав. Если в 2016 году к СМО поступило около 500 тысяч обращений, то в 2017-м - 1,5 миллиона. В 2018-м это число удвоилось, превысив 3,5 миллиона. А в 2020 году в страховые медицинские организации обратились около 4 миллионов граждан. В 98 процентах случаев проблемы пациентов удается решить при первом же обращении в страховую компанию, а около 90 процентов конфликтных ситуаций - урегулировать в досудебном порядке.

    Растет объем высокотехнологичной медицинской помощи, которую можно получить по программе ОМС. Пациентам доступны сложные операции на сердечно-сосудистой системе, включая стентирование коронарных сосудов, эндопротезирование суставов конечностей, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов и т.д. По ОМС бесплодные пары могут пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения.

    Очень важным элементом системы стала независимая экспертиза качества медицинской помощи. Она позволяет эффективно выявлять и устранять недостатки в качестве медпомощи. Но несмотря на успехи, утверждать, что российская модель ОМС совершенна, пока рано. Одна из причин в том, что отечественную систему ОМС нельзя назвать чисто страховой. Проблема заключается в смешении элементов как страхового, так и бюджетного финансирования. Фактически страховщик в системе один - это Федеральный фонд ОМС, делегирующий отдельные полномочия страховым медицинским организациям. А те из страховщиков (некредитных финансовых организаций) превратились по факту в аутсорсинговые компании, выполняющие некоторые полномочия страховщика по договору с территориальными фондами ОМС. Такая система препятствует конкуренции за пациента как между лечебными учреждениями, так и между страховыми компаниями. Государство пытается компенсировать ее недостатки административным управлением. Но правила распределения финансовых средств зачастую носят неформальный характер, различаются от региона к региону, часто меняются.

    Проблемы системы известны: это недофинансирование территориальных программ ОМС, пробелы в тарификации, отсутствие механизма прямого одноканального финансирования медпомощи, недостаточность мотивации у участников системы ОМС повышать эффективность работы. Переход к полноценной страховой модели мог бы повысить эффективность взаимоотношений между врачами и страховыми компаниями в интересах пациента. Президент России не раз говорил о необходимости поэтапного перехода на страховые принципы в здравоохранении. Однако не все разделяют эту точку зрения. В последних регуляторных решениях отмечается курс на ограничение работы страховых медицинских организаций. Принятый в прошлом году законопроект о передаче контроля за федеральными медицинскими учреждениями в Федеральный фонд ОМС уже сказался на их работе. С начала 2020 года наблюдается 20-процентный рост жалоб на качество и доступность медпомощи в них.

    Переход к полноценной страховой модели мог бы повысить эффективность взаимоотношений врачей и страховых компаний в интересах пациента

    Стратегической целью должно стать внедрение классических страховых принципов - усиление ответственности страховых компаний за доступность медицинской помощи и ее качество. Для этого их права должны быть расширены. Переход к полноценной страховой модели не может быть одномоментным. Здесь нужен консенсус между всеми участниками системы - государством, фондами ОМС, врачебным и страховым сообществом, пациентскими организациями. Тогда обновленную систему можно будет апробировать в нескольких регионах, чтобы отработать механизм масштабирования на всю страну.

    Поделиться: