Дмитрий Кузнецов: Систему ОМС нужно развивать как полноценную страховую

По данным опросов ВЦИОМ, за медицинской помощью по ОМС регулярно обращается больше 90 процентов граждан. При этом среди них высок запрос и на независимый контроль за полнотой и качеством медицинской помощи со стороны страховых компаний - 75 процентов опрошенных считают его необходимой функцией страховщиков.

Значительный шаг в развитии ОМС был сделан в 2011 году, когда в результате проведенных реформ система здравоохранения стала единой на всей территории страны. Пациенты получили реальную возможность выбора медицинского учреждения (и не только государственного, но и частного) и гарантию защиты своих прав. Им стала доступнее высокотехнологичная медицинская помощь. Была создана система экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, которые позволяют ежегодно возвращать в систему ОМС средства, двукратно превышающие размер собственного вознаграждения страховых медорганизаций.

Было расширено право граждан свободно выбирать и страховую медицинскую организацию. А допуск частных клиник в систему ОМС ускорил повышение качества медицинской помощи. Внедрение единого полиса ОМС позволило без особых проблем получать медицинскую помощь на любой территории страны.

С 2016 года в системе ОМС появился новый институт страховых представителей, в обязанность которых вошла защита прав и интересов пациента. Пациенты могут обратиться за консультацией или помощью в страховые медицинские организации через "горячие линии" по электронной почте, телефонам прямой связи, размещенным в холлах или возле регистратур поликлиник. Таких "точек контакта" в стране насчитывается уже более 2,5 тысячи, а общее число страховых представителей составляет более 14 тысяч человек.

Пациенты постепенно учатся пользоваться этим новым институтом для защиты своих прав. Если в 2016 году к СМО поступило около 500 тысяч обращений, то в 2017-м - 1,5 миллиона. В 2018-м это число удвоилось, превысив 3,5 миллиона. А в 2020 году в страховые медицинские организации обратились около 4 миллионов граждан. В 98 процентах случаев проблемы пациентов удается решить при первом же обращении в страховую компанию, а около 90 процентов конфликтных ситуаций - урегулировать в досудебном порядке.

Растет объем высокотехнологичной медицинской помощи, которую можно получить по программе ОМС. Пациентам доступны сложные операции на сердечно-сосудистой системе, включая стентирование коронарных сосудов, эндопротезирование суставов конечностей, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов и т.д. По ОМС бесплодные пары могут пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения.

Очень важным элементом системы стала независимая экспертиза качества медицинской помощи. Она позволяет эффективно выявлять и устранять недостатки в качестве медпомощи. Но несмотря на успехи, утверждать, что российская модель ОМС совершенна, пока рано. Одна из причин в том, что отечественную систему ОМС нельзя назвать чисто страховой. Проблема заключается в смешении элементов как страхового, так и бюджетного финансирования. Фактически страховщик в системе один - это Федеральный фонд ОМС, делегирующий отдельные полномочия страховым медицинским организациям. А те из страховщиков (некредитных финансовых организаций) превратились по факту в аутсорсинговые компании, выполняющие некоторые полномочия страховщика по договору с территориальными фондами ОМС. Такая система препятствует конкуренции за пациента как между лечебными учреждениями, так и между страховыми компаниями. Государство пытается компенсировать ее недостатки административным управлением. Но правила распределения финансовых средств зачастую носят неформальный характер, различаются от региона к региону, часто меняются.

Проблемы системы известны: это недофинансирование территориальных программ ОМС, пробелы в тарификации, отсутствие механизма прямого одноканального финансирования медпомощи, недостаточность мотивации у участников системы ОМС повышать эффективность работы. Переход к полноценной страховой модели мог бы повысить эффективность взаимоотношений между врачами и страховыми компаниями в интересах пациента. Президент России не раз говорил о необходимости поэтапного перехода на страховые принципы в здравоохранении. Однако не все разделяют эту точку зрения. В последних регуляторных решениях отмечается курс на ограничение работы страховых медицинских организаций. Принятый в прошлом году законопроект о передаче контроля за федеральными медицинскими учреждениями в Федеральный фонд ОМС уже сказался на их работе. С начала 2020 года наблюдается 20-процентный рост жалоб на качество и доступность медпомощи в них.

Переход к полноценной страховой модели мог бы повысить эффективность взаимоотношений врачей и страховых компаний в интересах пациента

Стратегической целью должно стать внедрение классических страховых принципов - усиление ответственности страховых компаний за доступность медицинской помощи и ее качество. Для этого их права должны быть расширены. Переход к полноценной страховой модели не может быть одномоментным. Здесь нужен консенсус между всеми участниками системы - государством, фондами ОМС, врачебным и страховым сообществом, пациентскими организациями. Тогда обновленную систему можно будет апробировать в нескольких регионах, чтобы отработать механизм масштабирования на всю страну.