Сергей Шишкин: Введение системы ОМС сохранило здравоохранение страны
Когда с 2005 года начался значительный рост финансирования здравоохранения, система ОМС сыграла свою роль в том, что деньги медицинским учреждениям стали платить за результат работы. Это стало фактором роста доступности и качества медицинской помощи.
Очень важный плюс для граждан состоит в том, что ОМС сняло препятствия к получению бесплатной медицинской помощи за пределами региона проживания. В ОМС действует принцип - деньги следуют за пациентом, поэтому граждане из разных регионов имеют возможность лечиться в Москве, в Петербурге, в других крупных городах. Преимущество ОМС и в том, что средства аккумулируются на счетах Федерального фонда ОМС и потом распределяются между регионами по единым правилам. Поэтому каждый регион получает на каждого застрахованного одинаковую сумму, скорректированную с учетом пола, возраста и территориального коэффициента удорожания затрат. Это содействует выравниванию финансового обеспечения бесплатной медицинской помощи.
И еще одно, может быть, главное преимущество ОМС - защита прав пациентов осуществляется гораздо эффективней, чем в бюджетной системе. Потому что появился контроль со стороны страховых медицинских организаций - собственные экономические интересы страховых организаций заставляют их думать о защите прав пациентов.
Но, конечно, в системе ОМС есть и немало проблем. Руководители медицинских организаций критикуют страховые организации за придирки к заполнению счетов, за то, что неправильно оценивают качество медицинской помощи и т.д. Эти упреки отчасти справедливы.
К недостаткам я бы отнес и то, что система ОМС не смогла существенно повысить эффективность использования ресурсов. А дело в том, что механизмы финансирования в ОМС очень сильно зарегулированы государством. Серьезной мотивации к тому, чтобы увеличивать отдачу от средств нет ни у страховых компаний, ни у медицинских организаций, ни у фондов ОМС. Кроме того, система недофинансирована, и планируемые объемы медицинской помощи определяются в соответствии с имеющимися деньгами, а не потребностями населения. Больницы и поликлиники помощь оказывают, но если плановые объемы превышены, то они, как правило, не оплачиваются.
Способы оплаты медпомощи совершенствуются, но проблемы существуют. У нас сейчас около 500 клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний, для которых установлены тарифы на оплату специализированной медпомощи. Общемировой тренд - их должно быть больше, в большинстве стран используется около 1000 тарифов, и оплата более дифференцированная.
Объемы помощи, которые оплачиваются медицинским организациям, планируются, и это преимущество системы. По закону эти объемы должны устанавливаться для медицинских организаций с учетом результативности их работы, но реально работают совсем другие критерии. Это планирование непрозрачное, и эффективно использовать ресурсы - дать больше денег тем, кто лучше работает, - не получается.
В период пандемии система ОМС в целом справилась с ее вызовами. Был быстро установлен высокий тариф лечения ковидного больного в стационаре - 200 тысяч рублей, и система быстро адаптировалась, серьезных сбоев не было. Но проблемы есть. Например, медицинскому персоналу, который работает с ковидными больными, начисляют надбавки, и на это деньги выделили, зарплаты у них повысились. А деньги на отпускные с этой повышенной зарплаты в расчет не были включены. Многие регионы столкнулись с тем, что у них не хватает средств на выплату отпускных.
В 2020 году на борьбу с коронавирусом было дополнительно выделено более триллиона рублей - это гигантские средства. Практически финансирование здравоохранения увеличилось за один год на четверть. Тем не менее часть регионов говорит о том, что им все равно денег не хватает, есть кредиторская задолженность у многих учреждений. Это проблемы, связанные с особенностями планирования. У нас планируют прирост расходов на утвержденный темп инфляции - обычно это 4 процента в год. Но все мы понимаем, что цены растут больше, чем на 4 процента. И это создает большие проблемы.
Некоторые политики говорят, что надо вернуться к бюджетной модели финансирования здравоохранения, территориальные фонды ОМС подчинить непосредственно органам управления здравоохранением или слить их. А страховые медицинские организации или вообще вывести из системы ОМС, или, по крайней мере, ограничить их функции выдачей полисов и информированием застрахованных. Но существенного выигрыша мы не получим. Убрав страховые медицинские организации, можно сэкономить 20-30 миллиардов рублей. Но когда на здравоохранение тратится почти 5 триллионов в год, это погоды не сделает. Однако это затруднит получение медицинской помощи не в регионе проживания. О правах пациентов будут заботиться только государственные органы управления здравоохранением. Но история показывает, что они в первую очередь думают об интересах медицинских учреждений, и лишь во вторую - об интересах пациентов. Страховые медорганизации эту функцию выполняют. Вот почему, на мой взгляд, не стоит делать радикальных шагов по изменению модели финансирования здравоохранения в ближайшие лет пять, как минимум - они могут привести к очень серьезному ухудшению в доступности качественной медицинской помощи гражданам. Но обязательно требуется тонкая настройка системы ОМС - увеличение числа КСГ, изменения в тарифообразовании. Тариф лечения любого пациента должен быть равно выгодным.
Нужна четкая методика и ясные критерии распределения объемов помощи между учреждениями. За те же деньги мы будем получать более качественные результаты - будет больше пролеченных больных, меньше осложнений и т.д.
Бесспорно, необходимо совершенствовать механизмы межтерриториальных расчетов. Сейчас тут возникает серьезная проблема для менее обеспеченных регионов: когда они посылают своих пациентов в Москву или Санкт-Петербург, то обязаны оплатить медицинскую помощь по тарифам московским и петербургским, которые выше. И это очень трудно для многих регионов. Чтобы остроту этой проблемы снять, нужна, по моему мнению, единая система планирования межтерриториальных потоков и расчетов на федеральном уровне.
Нужно совершенствовать регулирование работы страховых медицинских организаций. Но до сегодняшнего дня экономическое регулирование их работы заключалось лишь в том, что меняли нормативы отчислений в их пользу от налагаемых ими штрафов на медицинские организации. Размер средств, которые они получают за свою работу в системе ОМС, должен быть увязан с эффективностью защиты прав пациентов, с повышением качества и доступности медицинской помощи, которую они оплачивают и т.д. Поэтому нужно установить систему показателей для комплексной оценки работы страховых организаций в ОМС. Здесь также необходима тонкая настройка.
Существует ли идеальная модель системы ОМС, которую можно было бы изучить и внедрить? Сейчас во всем мире есть общее понимание, что таких единых идеальных моделей нет. Есть лишь некие общие принципы их построения. Но надо исходить из особенностей каждой страны, ее системы финансирования, пройденного пути. Нам надо видеть наши проблемы, обсуждать пути их решения - тогда мы создадим систему, которая будет хорошо работать.
В некоторых странах успешно работают модели рискового обязательного медицинского страхования, у которых есть сильное преимущество. Чем она отличается от нашей модели? - В рисковой модели страховая компания несет ответственность вместе с медицинской организацией и с фондом обязательного медицинского страхования за финансовые результаты работы системы ОМС. Если они хорошо спланировали медицинскую помощь, улучшили качество и остались непотраченные средства, то часть этих средств они могут взять себе, это их стимул. Если, наоборот, потребовалось больше медицинской помощи, некачественно лечили, возник дефицит средств в системе ОМС, то страховая медицинская организация доплачивает из собственных средств, разделяя все эти риски. В нашей модели финансирования все риски переносятся на медицинскую организацию, она оказывает помощь: что ей заплатили, то и заплатили. Но если денег не хватает, медицинская организация переносит эти риски на пациентов: извините, деньги закончились, бесплатно оказать помощь уже не можем, но, если хотите, можем за деньги. Рисковая модель создает очень мощный стимул к более эффективному использованию ресурсов. Но она очень сложна для реализации и требует многих лет для выстраивания. Поэтому она используется в очень небольшом числе стран. Мы пока не готовы к внедрению такой модели.
Если оценивать итоги системы ОМС за 30 лет, я думаю, что если бы она не была введена, то уровень нашего здравоохранения сегодня был бы значительно ниже.