Программа обеспечения высокозатратных нозологий расширяет возможности лечения гемофилии

Гемофилия - редкое наследственное заболевание, которое встречается с частотой один случай на 10 тысяч мужчин. О том, как за последние годы изменились подходы к лечению этого заболевания, "РГ" рассказал главный внештатный детский онколог-гематолог Минздрава России, президент НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева, академик, член президиума РАН Александр Румянцев.

Александр Григорьевич, какова статистика заболеваемости гемофилией в России? Какой процент больных страдает тяжелыми формами?

Фото: Фото из личного архива Румянцева А.Г.

Александр Румянцев: По данным регистра пациентов, в России гемофилией страдают более 10 тысяч человек, из них самым распространенным типом заболевания, гемофилией А, - 6 тысяч 867 пациентов. Около 40% имеют тяжелую форму заболевания, когда активность одного из факторов - VIII фактора, который участвует в свертывании крови - составляет менее 1% от нормы. Существует и среднетяжелая форма заболевания, при которой активность фактора составляет от 1 до 5%.

Дефицит фактора VIII приводит к повышенной кровоточивости и кровотечениям, как спонтанным, так и связанным с травмами, даже, казалось бы, незначительными. В обычной жизни чаще всего мы не замечаем толчков, ударов, приходящихся на суставы, но у пациентов с гемофилией это может привести к развитию кровотечения в сустав. Кровь, которая изливается в сустав, нарушает его функцию, что может приводить к инвалидности или требует специальных операций, резко ухудшая качество жизни больных. Тяжелые внутренние кровоизлияния могут вызывать расстройства в работе внутренних органов. Еще 30 лет назад продолжительность жизни больных была в два и более раз ниже, чем в среднем в популяции. Сейчас, благодаря появлению эффективных препаратов, она выросла до уровня средней по популяции. Терапия больным назначается пожизненно.

Получают ли пациенты с тяжелыми формами гемофилии А современное лечение бесплатно?

Александр Румянцев: В мире - по-разному, в нашей стране - да. Вначале это были препараты, получаемые из плазмы крови, концентрированной специальным образом, они так и назывались - концентрат плазмы, криопреципитат, по-медицински. Затем стали закупать факторы свертываемости крови, производимые за рубежом. Потом их стали производить и у нас, правда, в небольших объемах. Они были дорогими, плазма требовала специальной противовирусной очистки, чтобы предотвратить перенос целого ряда заболеваний, передающихся с кровью. Затем была разработана технология, позволяющая получать рекомбинантный фактор, соответствующий природному. Сегодня для лечения гемофилии используются оба вида препаратов факторов.

Россия много лет назад начала подготовку к тотальному лечению гемофилии, прежде всего, у детей. В частности, была организована специальная программа для лечения высокозатратных нозологий (ВЗН). Для нее на федеральном уровне производится закупка и поставка необходимых лекарств в субъекты федерации, и сейчас каждый пациент обеспечен необходимыми препаратами.

Как часто они требуются пациенту?

Александр Румянцев: Лекарственная терапия гемофилии может быть профилактической или по требованию. Дети чаще всего получают профилактическую терапию: чтобы избежать кровотечений, они получают факторы обычно 3 раза в неделю. Это позволило уменьшить количество госпитализаций у детей в 28 раз и почти полностью избавиться от гемартрозов - кровоизлияний в суставы, а значит, и от дальнейшей инвалидности. Мы снизили количество случаев вирусных гепатитов и других заболеваний, которые передаются с кровью, у детей и людей старшего возраста. Семьи пациентов обучаются контролю состояния детей и могут помочь при развитии любого кровотечения, введя факторы дополнительно. У взрослых пациентов профилактическая терапия также является стандартом лечения, однако она не позволяет избавить пациента от тяжелого поражения суставов, полученных до организации программы ВЗН и широкого доступа к лечению. Поэтому специалисты подчеркивают важность профилактической терапии, а государство обеспечивает такую возможность пациентам. Сейчас программа ВЗН значительно расширена, полностью финансируются государством и обеспечивается в полном объеме. Нам удалось практически полностью поставить гемофилию под контроль.

Можно ли сказать, что проблема гемофилии решена полностью?

Александр Румянцев: Перед нами все еще стоит важная задача: случается, что у пациента в ответ на введение факторов VIII, как плазменного, так и рекомбинантного, могут возникать антитела, блокирующие их. У людей могут возникать кровотечения на фоне терапии - такая форма заболевания называется ингибиторной гемофилией, есть несколько методов ее лечения. Один из них заключается в назначении очень высоких доз препарата с тем, чтобы подавить выработку антител. Второй связан с использованием шунтирующих препаратов, которые могут обеспечить контроль свертывания, обходя VIII фактор. Очень важно, что появился препарат нового лекарственного класса, который имитирует действие отсутствующего у пациентов фактора VIII, и при этом еще вводится подкожно. Это оптимальный вариант, особенно для детей как с ингибитором, так и без ингибитора к фактору VIII.

Дополняется ли программа "ВЗН" более эффективными препаратами, которые необходимы этим пациентам? Когда это произошло в последний раз?

Александр Румянцев: Специальная комиссия Минздрава совместно с экспертами постоянно работает над расширением программы. В последний раз программа "ВЗН" прошла пересмотр в мае этого года. Всего за этот и прошлый год в программу "14 ВЗН" были включены 3 новых препарата, которые могут закупаться для обеспечения больных гемофилией.

Позволяет ли современная терапия детям с гемофилией А вести обычный образ жизни и не сталкиваться с проблемами, которые есть у большинства взрослых пациентов (поврежденные суставы, хронические боли, частые госпитализации и т.д.)?

Александр Румянцев: Современное лечение позволяет и детям, и взрослым вести обычную жизнь. Но есть также проблемы, связанные с психологическими последствиями: многие пациенты испытывают депрессии, они плохо социализированы, особенно пациенты с инвалидностью. Сегодня дети с гемофилией, находясь на профилактическом лечении, практически не отличаются от своих сверстников: посещают школу, занимаются различными видами деятельности, включая физкультуру. Вырастая, они могут вести активный образ жизни, работать, создавать семьи. Но самым большим достижением, конечно, является увеличение продолжительности их жизни.

Назначают ли пациентам новые препараты, которые позволяют добиться хороших результатов лечения гемофилии А?

Александр Румянцев: Конечно, мы активно внедряем современные препараты в лечении гемофилии, и в первую очередь у детей, чтобы максимально защитить их от инвалидизации. Например, с появлением препарата для лечения гемофилии А с подкожным действием мы стали его использовать сначала у пациентов с ингибиторами к фактору VIII, получили хорошие результаты, затем стали применять у пациентов с обычной формой гемофилии А. Замена внутривенных препаратов на подкожный решает важную проблему сложности проведения самих внутривенных инъекций, что стало крайне важным для определенного круга пациентов. Показанием к назначению подкожного препарата в том числе является нарушенный венозный доступ - это частая ситуация у детей и у пациентов с ингибиторной гемофилией. Но самое главное, конечно, это не удобство применения, а улучшение контроля над спонтанными кровотечениями и сохранение здоровья суставов пациентов.

Продолжается ли поиск препаратов, которые могли бы вылечить гемофилию окончательно?

Александр Румянцев: Разрабатываются инновационные препараты, способные обходить дефицит фактора VIII. Идет поиск генных методов лечения, то есть речь идет об исправлении генов, контролирующих продукцию VIII фактора. Я думаю, что за ними -будущее. Сейчас в разработке находятся четыре таких лекарства на разных стадиях клинических исследований. Мы ждем их и рассчитываем, что они позволят уйти от существующих методов лечения.

Подобные примеры есть. Например, для лечения спинальной мышечной атрофии уже существует такой препарат, восстанавливающий продукцию белков, которые в дефиците у этих пациентов. Но чтобы это сделать, нужен скрининг, который проводится у новорожденных, с оценкой этой позиции. Такой скрининг на 36 наследственных заболеваний планируется ввести с 2022 года. Подобных решений ждут и многие другие генетические заболевания, а пока у нас нет альтернативы. Препараты подкожного введения, которые появились сейчас, могут применяться и в раннем детстве, и в глубокой старости. Внутривенные препараты также сохраняют свое значение в экстренных ситуациях, при оперативных вмешательствах и в других случаях, потому что они уже достаточно хорошо изучены.

Есть ли сегодня возможность обеспечить инновационным подкожным препаратом всех пациентов с гемофилией А?

Александр Румянцев: Препарат зарегистрирован, прошел экспертизу, включен в перечень лекарств, которые будут закупаться для программы ВЗН. Сейчас им за счет федерального бюджета обеспечиваются более 300 пациентов. В первом полугодии 2021 года была осуществлена закупка 50% годовой потребности препарата, аналогичная ситуация наблюдается и по другим препаратам для лечения гемофилии, что вызвало обеспокоенность пациентского сообщества. Однако 8 июня на заседании подкомитета Госдумы по лекарственному обеспечению представитель Минздрава РФ сообщил, что в сентябре текущего года препараты будут закуплены в полном объеме.

Какова позиция экспертов по вопросу применения этого препарата у пациентов с тяжелой формой гемофилии А?

Александр Румянцев: У экспертов есть общее мнение: препарат может быть назначен пациентам с тяжелой формой гемофилии А в соответствии с инструкцией без каких-либо дополнительных условий.

Появление подкожного препарата не означает отказ от внутривенных препаратов, но значительно расширяет наши возможности как специалистов.

Начался сбор сведений о ежегодной региональной потребности в лекарственном обеспечении в рамках программы ВЗН. Куда могут обратиться пациенты при необходимости решения вопроса о смене терапии?

Александр Румянцев: Пациенты с любым вопросом должны обращаться прежде всего к врачу. Все новые пациенты должны попасть в регистр, данные которого являются основой для расчета потребности в препаратах. Эти данные потом попадают в Минздрав РФ, где обобщаются с другими регионами. Процесс находится под контролем Всероссийского общества больных гемофилией, представитель которого входит в состав Общественного совета при Минздраве. Главные специалисты Минздрава по взрослой и детской онкологии и гематологии, одним из которых являюсь и я, тоже поддерживают контакт как с сообществом пациентов, так и с соответствующими структурами министерства, отвечающими за лекарственное обеспечение. Если возникает какой-то вопрос, мы его в рабочем порядке решаем.

Гемофилия является примером того, что может сделать страна, если централизованно осуществляется контроль за лекарственным обеспечением на основе регистрации каждого пациента. Но мы ставим сейчас другую задачу, потому что Минздрав РФ строит вертикально-интегрированную систему компьютерного анализа всех данных медицинских карт, поступающих из регионов. Думаю, что у нас в ближайшее время появится еще один инструмент дополнительного контроля за течением гемофилии. Мы подготовили клинические рекомендации по лечению гемофилии, они пересматриваются каждый год, дополняются новыми данными. Подкожный препарат тоже введен в рекомендации, которые являются обязательными во всех субъектах федерации всеми врачами, работающими с этими пациентами.