Когда жизнь не сахар

Валентин Фадеев: Задача клинициста - не уходить в проблемы причинности болезни, а помогать пациенту. Фото: Александр Корольков
Валентин Фадеев: Задача клинициста - не уходить в проблемы причинности болезни, а помогать пациенту. Фото: Александр Корольков
Можно ли вакцинироваться от ковида, страдающим эндокринными болезнями? Что такое "умный" инсулин? Почему ошибался автор знаменитого "Собачьего сердца"? Об этом "РГ" беседует с член-корреспондентом РАН Валентином Фадеевым, который заведует кафедрой эндокринологии N1 в Сеченовском медуниверситете.

Валентин Викторович, мы не можем не начать с вопроса о заклятом ковиде. Скажите, тем, у кого увеличена щитовидная железа, кто не обходится без инсулина, можно делать прививку против ковида? Или еще нет достаточных данных, чтобы давать на эти вопросы конкретные ответы?

Валентин Фадеев: Нет никаких медицинских противопоказаний к прививке от ковида теми вакцинами, которые у нас имеются, при контролируемых нами эндокринных заболеваниях нет. И нет оснований полагать, что к данной вакцинации надо относиться иначе, чем к распространенным вакцинам от других ОРВИ. Ведь никого не пугает, например, необходимость прививок от сезонного гриппа или от клещевого энцефалита. Почему же вакцина против ковида вызывает некое подозрение? Более того, как и при других инфекционных болезнях, смертность больных с диабетом при ковиде выше, чем у людей без диабета. Выводы делайте сами.

Есть социально значимые эндокринные болезни. Есть сугубо научные проблемы в этой области медицины. Вы, Валентин Викторович, прежде всего ученый? Или все-таки клиницист?

Валентин Фадеев: Прежде всего я врач, клиницист. Но наша специальность позволяет гармонично объединить, очеловечить науку, ремесло и даже искусство... Искусство врачевания - это гуманитарная наука. Она подразумевает умение видеть человека, считывать его. Подразумевает умение войти в доверие. Расположить к себе, независимо от того, кто перед тобой. Это, в свою очередь, требует совершенного владения науками общения, знанием разных культур, литературы, политики. Не говоря уже о понимании личности пациента, его социальных и глубоко личных переживаний и проблем.

Столько наговорили... Вы что, всерьез считаете, что у нас именно такие врачи? Такие эндокринологи?

Валентин Фадеев: Врачи - часть общества. Такая же, как полицейские, учителя, водители автобуса и многие другие. И все проблемы, включая проблемы образования, общей культуры и т.д., их касаются...

Но вернемся к социально значимым эндокринным заболеваниям...

Валентин Фадеев: Вернемся. Это те заболевания, которые в значительной мере предопределяют смертность, инвалидизацию. Это сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы. Хотя многие другие эндокринные болезни могут встречаться не так часто, но тем не менее приводят к катастрофическим последствиям. Но, конечно, в первую очередь нужно говорить о сахарном диабете. Чтобы сразу стал понятен масштаб проблемы, отмечу: в мире им страдает примерно каждый десятый взрослый после пятидесяти лет. На приеме у кардиолога каждый четвертый болен диабетом. В России, по весьма скромным подсчетам, больны почти 6 миллионов человек. Это же целый Санкт-Петербург!

Прямые и непрямые затраты здравоохранения на сахарный диабет и его последствия, например, в США, многих европейских странах занимают первое место в общих затратах на здравоохранение. Сюда относятся не только обеспечение дорогостоящими препаратами и средствами самоконтроля, но и инвалидизация в связи со слепотой, ампутациями ног, сердечно-сосудистой хирургии, почечной недостаточности и так далее.

Как и при многих инфекционных болезнях, смертность больных с диабетом от ковида выше, чем у людей без диабета

Извечный вопрос: Это данность, которую из года в год или во веке веков не переломить?

Валентин Фадеев: Как ни удивительно, во второй половине XIX века диабет был редкостью, как и инфаркт миокарда. Но в середине прошлого века произошел резкий рост числа таких больных. Почему? Чаще всего это связывается со значительным изменением образа жизни: доступность продуктов питания, практически полная механизация труда. Хотя у меня есть ощущение, что это лишь простое объяснение происходящего.

А непростое?

Валентин Фадеев: Дело в том, что неправильным питанием и низкой физической активностью можно объяснить эпидемическое распространение ожирения. А для развития сахарного диабета необходимо расстройство выработки инсулина. А вот почему у части пациентов происходит это нарушение, остается не вполне понятным.

Мы сегодня можем однозначно ответить на вопрос, в чем причина возникновения диабета?

Валентин Фадеев: Причина некоторых вариантов болезни нам известна. Например, причина так называемого диабета первого типа - разрушение бета-клеток поджелудочной железы, продуцирующих инсулин, аутоиммунным процессом. Кроме того, известны причины некоторых редких генетических вариантов болезни. Но однозначная, как вы говорите, причина самого частого - диабета второго типа - нам в деталях не известна.

Если причина не известна, помочь-то пациенту можно?

Валентин Фадеев: Конечно! Мы, на сегодняшний день, не знаем детально причины большинства заболеваний. Но задача клинициста - не уходить с головой в проблемы причинности, а помогать пациенту! Помогать ему, даже если мы не знаем, в чем причина болезни!

Это не по принципу "иди туда, не зная куда"?

Валентин Фадеев: Бывает и так! Но перед нами пациент. И мы видим, конкретные, именно его, проявления болезни. И можем помочь ему, как минимум на уровне симптомов. Или, как это часто бывает в эндокринологии, заместить недостающий гормон или, наоборот, подавить его избыточную продукцию. К чести эндокринологии, мы можем обеспечить приемлемое качество жизни при большинстве эндокринных заболеваний. В крайнем случае, эндокринную железу можно полностью удалить, заместив дефицит ее функции назначением гормональных препаратов. В противоположность этому, неврологический дефицит, например, последствия инсультов или опухолей нервной системы, невосполним, и пациент почти всегда остается тяжелым инвалидом.

Уж раз разговор о лекарствах, скажите, у нас с инсулинами сейчас все нормально? У пациентов нет проблем с получением именно того инсулина, который нужен именно ему? Нужный инсулин надо доставать? Или такой проблемы теперь нет? Тем более что постоянно появляются новые инсулины!

Валентин Фадеев: Новые появляются. Но "умный" инсулин, который сам по себе снижает сахар на столько, на сколько нужно, так чтобы не надо было контролировать питание и менять дозу, пока не придуман нигде и никем. Потому любая инсулинотерапия - это очень сложное лечение, требующее высокой квалификации врача и постоянного контроля. Это изменение пациентом своего образа жизни. А конкретно на ваш вопрос отвечу: в настоящее время пациенты с сахарным диабетом инсулином в полной мере обеспечены. Другое дело, что довольных инсулинотерапией пациентов практически нет.

Дама в летах, страдающая сахарным диабетом, живет в далекой деревне, где нет даже фельдшерско-акушерского пункта. Ей повезло: нужный инсулин у нее есть. Но как ей контролировать уровень сахара в крови? Только с помощью "полосок"? К тому же даже если в досягаемости есть врач, то вряд ли это эндокринолог! На вашей кафедре эндокринологии в Сеченовском медуниверситете есть студенты, желающие стать эндокринологом и отправиться на работу в ту самую глухомань?

Валентин Фадеев: Если честно, оптимизмом тут пока не пахнет! Хотя желающих стать эндокринологами сейчас значительно больше, чем мест для их подготовки. И таких становится больше и больше! Много надежд возлагается на целевую подготовку ординаторов. Но опять же: проблема не в желающих и не в готовности регионов финансировать их обучение. Проблема в технических возможностях кафедр эндокринологии. Чтобы подготовить высококлассных специалистов, нужны преподаватели с большим опытом, нужны учебные койки и учебные клиники! Чтобы подготовить врача, нужны годы! Готовить врачей - не пирожки печь и даже не дома строить! Врачей невозможно завезти в качестве гастарбайтеров. Их подготовка - тонкий и ранимый процесс, требующий кафедральной культуры, создание которой продолжается десятилетиями.

Вернемся к инсулину. Может, настанет день, когда он утратит свою значимость? Цифровые технологии, искусственный интеллект, которые сейчас столь популярны в медицине, могут заменить инсулин?

Валентин Фадеев: Инсулин не может утратить свое значение, поскольку это гормон человека, без которого он не может жить! Другое дело, я уверен, что в ближайшее время появятся системы введения инсулина, в которых дозировка будет контролироваться тем самым искусственным интеллектом. И уж тест-полоски с ежедневным прокалыванием пальца наверняка уйдут в небытие!

А мы уйдем от сахарного диабета и обратимся к щитовидной железе. Хотя она и маленькая, но неприятностей способна принести немало. Кстати, откуда название "щитовидная железа"? Ее иногда ласково называют "щитовидка"!

Валентин Фадеев: Она отнюдь не маленькая! Наоборот, это самая большая эндокринная железа. А названа так в честь хряща гортани, к которому плотно прилежит. А вот щитовидный хрящ - действительно похож на щит римского легионера. Так называемая "щитовидка" - это, вопреки обывательским представлениям, не одно заболевание, а несколько десятков совершенно разных, требующих разного лечения.

Можно привести целый список известных людей, которые, так или иначе, страдали болезнями щитовидной железы. У Надежды Константиновны Крупской была базедова болезнь. Этим же недугом страдал президент США Джордж Буш-старший и его жена Барбара... Только не надо думать, что это "привилегия" известных людей.

Валентин Фадеев: Я традиционно больше всего занимаюсь патологией щитовидной железы. Если говорить о базедовой болезни или болезни Грейвса, она встречается достаточно часто и выявляется у каждой сотой женщины.

Проблемы щитовидной железы как-то связаны с йодным дефицитом?

Валентин Фадеев: Что значит как-то? Многие заболевания щитовидной железы с ним связаны напрямую! Но важно заметить, что далеко не все! То есть не при всех заболеваниях щитовидной железы нужно увеличивать потребление йода. В ряде случаев этим можно и навредить. Но распространенность зоба, узлового зоба во многом определяется выраженностью йодного дефицита.

Валентин Викторович! Вы, как это не покажется удивительным в наше компьютерное и интернетное время, нередко наведываетесь в книжные магазины. А потому наверняка знаете, что знаменитый профессор Преображенский из повести Булгакова "Собачье сердце" пересадил гипофиз! Зная многих нынешних трансплантологов, я ни разу не слышала о том, чтобы они как-то стремились к подобным операциям. Имела ли идея Булгакова какие-то научные основания? Гипофиз действительно так важен?

Валентин Фадеев: Еще бы! Гипофиз - голова всей эндокринной системы! Он объединяет две основные регулирующие системы организма - нервную и эндокринную в одно целое. У Булгакова, конечно, много фантазий. Возможно, гениальных. Но пересадка гипофиза никогда не превратит собаку в человека! Писатель затрагивает очень тонкие вопросы происхождения и возможностей быстрой трансформации человека, которая пропагандировалась многими революциями. Но к клинической медицине это отношения не имеет. Пересадка гипофиза лишена смысла и практически невозможна, поскольку это очень неоднородная эндокринная железа, как минимум с несколькими десятками функций. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы в нашей практике встречаются достаточно часто. Из самых распространенных укажу лишь на повышение продукции пролактина, которое лежит в основе многих репродуктивных нарушений, включая бесплодие.

Уйдем из эндокринологии. Вы умудряетесь, даже в пандемию, наведываться в книжные магазины. Причем не только в отделы литературы по специальности. Хотя вы молодой член-корреспондент Академии наук, вам 45 лет...

Валентин Фадеев: Я вас понял. Отношусь к тому поколению, которое воспитано на культе книг и всего, что с ними связано. Своим сыновьям я часто говорю, что первую книгу прочитал в семь лет. И после этого у меня не было ни одного дня перерыва: одна книга всегда сменяла другую. Имею в виду только художественную литературу, беллетристику. Все остальное было параллельно! А прийти в книжный магазин, провести там 2-3 часа рядом с полками, листая и выбирая... Это мне иногда просто необходимо! Потом, правда, приходится решать, куда их ставить...

Поделиться