Как сделать современную терапию доступной для онкобольных

До недавних пор не существовало эффективных методов терапии метастатического трижды негативного рака молочной железы (мТНРМЖ) - одной из самых агрессивных форм рака этой локализации, к тому же поражающего в основном молодых женщин. Но в последние годы в терапии этого заболевания произошли прорывные изменения - появились онкоиммуннологические препараты, способные существенно улучшить прогноз по выживаемости пациентов.

Проблемы в лечении рака молочной железы в редакции "Российской газеты" обсудили (слева направо) Ирина Боровова, президент Ассоциации онкологических пациентов "Здравствуй!", Ольга Хрупало, руководитель онкодиспансера Московского Международного Онкологического центра, Елена Ханга, теле- и радиоведущая, Евгений Чичиков, заведующий отделением клинической онкологии клиники Хадасса - Москва, Юлия Павлова, доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Фото: Кирилл Киреев

Как разрабатываются схемы лечения для больных, которые еще вчера считались безнадежными? С какими проблемами сталкиваются врачи-онкологи и их пациенты? Что делают для своих подопечных пациентские организации и какие права на получение современной терапии есть у пациентов? Об этом говорили участники круглого стола в редакции "Российской газеты".

"В нашем обществе тема рака до сих пор - табу, об этом не принято говорить. А больным, впервые узнавшим о диагнозе, сложно найти достоверную и объективную информацию, - сказала глава Ассоциации онкологических пациентов "Здравствуй!" Ирина Боровова. - Но эту тему нельзя замалчивать, она должна выходить на первый план. Наше законодательство позволяет онкобольным иметь полноценное лечение, но далеко не все об этом знают".

"За последние годы в стране много сделано для развития онкологической службы, на это направление тратятся огромные бюджетные средства. Современные таргетные и иммунобиологические препараты, с помощью которых врачи могут добиться у больных стойкой ремиссии, даже если диагностирована тяжелая форма рака, сейчас приходят в нашу страну намного быстрее. От завершения клинических исследований и до регистрации нового лекарства Минздравом России уходит нынче около года, максимум - двух", - рассказал заведующий отделением клинической онкологии клиники Хадасса-Москва Евгений Чичиков.

Словом, современные схемы лечения должны стать доступнее онкологическим пациентам, и во многих случаях так и происходит. Но метастатический трижды негативный рак молочной железы остается в серой зоне. И хотя заболевание этой формой рака диагностируется нечасто, всего в 15% всех случаев РМЖ, но на него приходится 40% летальных исходов.

С появлением онкоиммуннологических препаратов ситуация с лечением многих тяжелых форм рака, включая мТНРМЖ, изменилась. "Сейчас для таких пациенток разработаны схемы лечения, включающие комбинацию иммунной и химиотерапии, и они увеличивают медиану общей выживаемости почти до двух лет - это большой прогресс, - отметила руководитель онкологического диспансера Московского Международного Онкологического центра Ольга Хрупало. - Но, учитывая, что химиопрепарат, входящий в данную комбинацию, не входит в перечень ЖНВЛП (жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты), доступ к данной терапии ограничен для широкого круга пациентов, так как на него не запланировано финансирование в системе ОМС".

"Мы видим большой прогресс в лечении других форм рака молочной железы. Если опухоль вовремя диагностирована и начато лечение, во многих случаях врачам удается добиться стойкой ремиссии, недуг отступает на долгие годы. Но до последнего времени это не касалось мТНРМЖ. Выживаемость оставалась очень низкой, - отметил Евгений Чичиков. - И вот три года назад была зарегистрирована новая схема терапии, включающая онкоиммунологический и химиотерапевтический компоненты. Она показала долгожданный положительный результат".

Эксперт пояснил, что в 2019 году схема лечения была включена в клинические рекомендации, которые пишут лучшие онкологи страны. При этом вопрос наличия препаратов в перечне ЖНВЛП для принятия решения о включении в клинические рекомендации не поднимался, и оба препарата присутствовали в модели КСГ (клинико-статистических групп - применяются для расчета стоимости лечения). Однако с 2021 года было принято решение исключить из КСГ химиопрепараты не включенные в перечень ЖНВЛП, а в результате они выпали из списка закупаемых, и это существенно ограничило доступ пациентов к комбинированной терапии.

"Одна из возможностей для пациенток получить современную терапию - принять участие в клинических исследованиях по разработке новых вариантов лечения рака молочной железы, в том числе, имеющих тройной негативный фенотип опухоли, и в настоящее время таких исследований ведется большое количество, - рассказала заместитель директора по онкологии МНКЦ имени Логинова Людмила Жукова. - Поэтому мы с удовольствием принимаем пациенток для участия в этих исследованиях. Говорить, что Россия серьезно отстает от других стран в применении новейших схем лечения, нельзя, категорически не соглашусь с этим".

Но все же участие в клинических исследованиях доступно далеко не всем нуждающимся пациентам, и этот способ получения современной терапии может рассматриваться как временная мера. Чтобы обеспечить адекватным лечением всех, нужно подкреплять включение в терапию новых препаратов выделением средств для их закупки.

"С правовой точки зрения, ситуация ужасающая, - считает доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ имени Сеченова Юлия Павлова. - В нашей стране в нормативной базе совершена незаметная многим, но крайне важная революция: было прописано, что, если препарат включен в клинические рекомендации по лечению того или иного заболевания, его назначение обязательно в независимости от наличия его в перечне ЖНВЛП или в КСГ. Сделано и соответствующее разъяснение Верховного суда по этому поводу: право пациента на качественную медицинскую помощь реализуется именно через клинические рекомендации. Но на практике пациенты необходимых лекарств очень часто не получают". По словам эксперта, растет поток судебных разбирательств: получив отказ, больные самостоятельно закупают лекарство, не входящее в перечень важнейших, а затем требуют от медорганизации возвращения потраченных денег.

В абсолютном большинстве случаев суд становится на сторону больного: "из 2000 дел подобного рода пациентам было отказано только по двум искам", - отметила Юлия Павлова

Собственно, закон защищает интересы пациента: если лекарства, необходимого по показаниям, нет в перечне обязательных для закупок, или даже если препарат не зарегистрирован еще в нашей стране, он все равно может быть назначен больному по решению врачебной комиссии. И регион обязан обеспечить пациента подобным лечением. "Но для того, чтобы добиться исполнения такого назначения, пациентам приходится обращаться в прокуратуру, суд, и это требует недюжинного здоровья и крепких нервов", - говорит Павлова.

Нужно искать другие возможности лекарственного обеспечения онкологических больных, считают эксперты.

Страдают от этой правовой коллизии и доктора. Уже были случаи, когда врачей, не сделавших назначение дорогостоящего препарата, привлекали к уголовной ответственности за неоказание помощи больному.

"Проблему доступа пациентов с мТНРМЖ к инновационной терапии надо решать, и как можно быстрее", - заключили участники круглого стола.