Должно ли обследование у психиатра стать обязательным

В каких ситуациях неадекватное поведение человека должно насторожить окружающих его людей и специалистов? Какие методы есть у психиатрии, чтобы заранее выявлять тех, кто может совершить опасные для общества действия? Что является критерием для диспансерного наблюдения за человеком? Об этом рассуждают кардиолог, кардиохирург академик РАН Давид Георгиевич Иоселиани и главный психиатр Москвы профессор Георгий Петрович Костюк.

Давид Георгиевич, вы человек, за плечами которого немало спасенных жизней. Что предлагаете? Кстати, вы согласны с тем, что виновника пермской трагедии, жертвами которого стали несколько человек, надо выхаживать?

Давид Иоселиани: У врачей нет морально-этического права отказываться от лечения человека, независимо от того, кем он является. Выхаживать надо всех, это однозначно.

И преступников тоже?

Давид Иоселиани: И преступников тоже. А после излечения судить. В конкретном пермском случае я не исключаю, что там действовал психически неполноценный человек. Здоровый не может так себя вести. Мне представляется, что и большинство подобных случаев происходит по вине психически неполноценных людей. Есть какие-то "идейные" фанатики. Отведем на них какую-то часть. Есть киллеры. Но они просто так не убивают. Киллер убивает целенаправленно, он знает кого и почему. У меня четкое ощущение, что пермский убийца - психически неполноценный человек. Потому и возникло предложение: чтобы как-то уменьшить вероятность таких случаев на разных этапах жизни - примерно лет в 14-15, а также в возрасте 20-30 лет каждый человек должен проходить обследование у психиатра. Не каждый день и не каждый год, но пару-тройку раз... До тридцати-сорока лет.Так как в этом возрасте в большинстве случаев проявляются признаки психического заболевания. Где-то после сорока лет болезнь очевидна. И эти пациенты так или иначе уже под наблюдением врача.Большинство подобных преступлений совершают достаточно молодые люди. Поэтому, повторюсь, человек в молодом возрасте должен один-два раза пройти подробное психиатрическое обследование.

Это важно еще и потому, что значительная часть психически больных уверена, что они абсолютно здоровы, нормальны, а все остальные вокруг - сумасшедшие. Этим-то они и опасны.

А как отличить здорового, нормального от больного? Тем более если больной считает, что он-то нормален, а все остальные сумасшедшие. Есть какие-то признаки, по которым можно его выявить?

Георгий Костюк: Ваш вопрос существует с того момента, как появилось человеческое общество, социум.

Главный критерий благополучия общества не деньги, а психическое состояние

И человек никогда не признается...

Георгий Костюк: Вопрос не в том, что он не признается. Вопрос в том, чтобы его признали больным. У психиатров за последние 100 лет не появились принципиально новые методы диагностики. А попытки внедрить некоторые современные методы в практику психиатрии пока ни к чему не привели. У нас слишком тонкие материи. Кроме того, наши действия серьезно регламентируются законом о психиатрической помощи. В других медицинских специальностях подобного нет.

Эксперты, авторы "РГ" психиатр профессор Георгий Костюк и кардиохирург академик Давид Иоселиани. Фото: Сергей Михеев/РГ

И нередко считается, что психиатрия - некий механизм подавления. А постановка на психиатрический учет и вовсе клеймо на все и вся.

Георгий Костюк: Необходимо менять правовую базу. Еще вчера любые ООО, которые получили лицензию, могли штамповать заключения о психическом здоровье. И они были неподконтрольны. Теперь закон требует: эти заключения могут выдавать только государственные и муниципальные психиатрические службы по месту регистрации, по месту проживания человека. Почему это важно? Потому что информация о человеке накапливается по месту жительства, и она там должна сосредотачиваться. Это позволяет вести динамическое наблюдение за человеком, выявлять ситуации, когда долгое время он кажется совершенно нормальным, а потом у него начинаются выраженные психические отклонения.

Но как понять, когда какой период?

Георгий Костюк: К сожалению, в отличие от наших коллег, у нас практически нет ни лабораторных, ни инструментальных методов, которые позволили бы не то что точно сказать, но хотя бы предположить наличие психического расстройства.

Выходит, надо получить данные от кого-то. Может ли эта информация считаться объективной? Это же субъективные данные!

Георгий Костюк: У нас они считаются объективными.

Давид Иоселиани: Можно в защиту психиатрии? Ваши функции переданы кому? Суду! Суд, оказывается, может определить: человек психически больной или нет. А врачи не могут. Решение принимает только суд. Это неправильно! Главным должен быть врач. Ему решать.

Георгий Костюк: Скажу о правовых положениях, которые важны для психиатрии вообще и для сегодняшней ситуации в частности. Вот смотрите: мы можем действовать без оглядки на мнение пациента только тогда, когда он очевидно представляет опасность для себя и для окружающих или когда он очевидно беспомощен. Что такое очевидно беспомощен? Например, пожилой одинокий начинает забывать газ выключать, и об этом уже соседи говорят. Ты приходишь, видишь, что он беспомощен, и это может привести к трагедии в жилом доме. Тогда врач-психиатр может действовать без оглядки. Например, госпитализировать в психоотделение. Но потом все равно обязательно решение суда... Если человек представляет угрозу для себя и окружающих, это должно быть очевидным для всех. Если он с топором, с ножом, если стоит на балконе и хочет выброситься... Но таких же мало. До этого, несмотря на поступающие сигналы, мы не можем вмешаться.

Давид Иоселиани: А если психиатры встречаются с человеком, и не один, а несколько раз за какой-то промежуток времени, и этот человек как-то проявит признаки психического заболевания, психиатр может заподозрить, что у человека что-то не в порядке?

Георгий Костюк: Это уже речь о диспансерном наблюдении. Здесь не требуется согласия пациента. Более того, если мы не исключаем каких-то агрессивных намерений, а пациент уклоняется от посещения, то мы не просто можем, а даже обязаны обратиться в органы правопорядка. В местную полицию, к участковому полицейскому, ради того, чтобы этот человек все-таки пришел на прием. Но - и это очень важно! - человек должен быть под диспансерным наблюдением.

Стоп! Диспансерное наблюдение... Люди же панически боятся, что их могут поставить на психиатрический учет.

Георгий Костюк: Да, тут слово "учет" используется. Но поймите нашу логику! Для диспансерного наблюдения есть формула: это должно быть "хроническое, часто обостряющееся и тяжелое психическое расстройство". Но как с первого раза можно сказать, что это состояние будет "часто обостряющимся и тяжелым"? К тому же в законе говорится, что может быть взят на диспансерное наблюдение. Значит, не обязательно! Это все равно на какое-то усмотрение.

Относительное число серьезных психических расстройств - стабильная цифра. Во всех обществах и во все времена

А как насчет согласия родных?

Георгий Костюк: Согласие родных, если человек не признан недееспособным, вообще роли не играет.

Давид Иоселиани: Он сам должен решать?

Георгий Костюк: Если не лишен дееспособности, сам. Должно быть его решение. А дальше возникает такая ситуация. Представьте, что если человек не дает согласия, то мы каждого такого проводим через суд. Реальный суд: с обязательным участием судьи, прокурора, адвоката, секретаря, сотрудника больницы, имеющего юридическое образование, и врача. Врач представляет пациента. Но: всем этим людям должно быть очевидно, что данный человек нуждается в стационарном лечении. Бывает и другая ситуация. К нам доставляют человека, но он не дает согласия на госпитализацию. У нас есть 48 часов, чтобы его убедить. Может быть, он смягчится, может быть, согласится. Но если не дает согласия, то мы должны комиссионно, три врача-психиатра, определить, что да, он нуждается в госпитализации, и передать бумаги в суд. В течение 48 часов! Если суд принимает от нас документы, то мы получаем санкцию суда на продолжение нахождения пациента у нас, и его лечение до выхода суда к нам. Более того, суд может принять такое решение, что на момент помещения в больницу состояние больного этого требовало, а на момент беседы с судьей уже нет.

Давид Иоселиани: ...Пациент вылечился...

Георгий Костюк: Тут важно, что формула диспансерного наблюдения применяется и к решению вопроса о разрешении на оружие. Чтобы его не дать, должны быть повторные, частые обострения, тяжелые, хронические. А если их нет...

Давид Иоселиани: А у соискателя оружия еще дядя работает где-нибудь наверху, и будет звонок: мол, выдайте ему. И выдадут.

Георгий Костюк: Да! И самое главное: если дело дойдет до суда, то в суде юрист, адвокат, скажет: "Слушайте, а почему вы не взяли его тогда под диспансерное наблюдение?" Обязательно нужно внести изменения в подзаконные акты, касающиеся выдачи разрешения на владение оружием. Пока слишком мягкие критерии. Но вернемся к пермскому "товарищу". Есть подробное описание всего, что с ним было. Он рассказал, как проходил психиатрическое освидетельствование для установления противопоказаний к владению оружием. Он, видимо, вызвал какие-то вопросы у врача. Потому что врач его отправил за приписным свидетельством из военкомата. Он пишет: "Я знал, что это не является обязательным документом для прохождения освидетельствования. Но, чтобы не создавать какую-то конфликтную ситуацию, я сказал: "Хорошо, я принесу". Он все очень подробно описал в своих социальных сетях.

Вы хотите сказать, он знал, что он не совсем нормальный?

Георгий Костюк: Он не исключал, что психиатр может что-то заподозрить. Психиатр его направляет на психологическое обследование. Он говорит: "Я в интернете посмотрел, какие методики, что там будет. Я подготовился, никаких проблем мне не составило..." Вот и все. Значит, не было оснований не выдать ему это заключение.

Вот так все всё сделали. И пермский "товарищ" сам все прекрасно понимал. Дальше-то как с этим жить?

Давид Иоселиани: Думаю, надо шаг за шагом менять ситуацию. И общество должно, и психиатры. Психиатры должны подсказывать, что мы должны делать. А мы, со своей стороны, помогать. Если мы станем в позу, что психушки - это безобразие, что стыдно у психиатра бывать, что это чуть ли не клеймо на всю жизнь... Мы должны работать над тем, чтобы у людей появилось немножко другое понимание. К этому и приведет всеобщее обязательное психиатрическое обследование. Если каждый хоть два раза в жизни его пройдет, не будет казаться зазорным обращение к психиатру. Все будут в одинаковом положении, у всех будет какая-то, скажем, медицинская карточка в психиатрическом учреждении. Процент выявляемости увеличится. Ну хотя бы на 5-10 процентов. В результате психиатр сможет сказать: "Вот этого парня надо понаблюдать", "К этой девочке надо быть внимательнее". Вот о чем речь. Мы все как бы будем под диспансерным наблюдением. Но меня вызвали пару раз и забыли, потому что все в порядке. А вот если человек сомнительный, тогда наблюдение. А если необходимо лечение, то оно назначается.

Психических расстройств становится больше?

Георгий Костюк: Число психических расстройств - некая стабильная цифра. Во всех обществах и во все времена. Я говорю о серьезных заболеваниях. А вот разные расстройства, как мы называем, пограничного уровня, они могут очень варьировать в зависимости от экономической, социальной обстановки.

Давид Иоселиани: Те же депрессии. Наверное, процентов на 50 они участились. В связи с тем же ковидом. А это же пограничное состояние! Оно может у человека не очень стабильного вызвать агрессию? Один впадает в депрессию и валяется дома. Но другой возьмет топор и пойдет убьет соседа.

Георгий Костюк: Теоретически такое может быть. Но все-таки депрессия - обычное состояние, которое приводит к апатии, упадку сил, безволию. Число депрессивных расстройств на фоне ковида выросло. Это подтверждается и подъемом продаж антидепрессантов. Но если все-таки вернуться к системе мер, которые можно было бы принять, то я не уверен, что вся надежда на психиатров и психологов. Я говорю о системе мер в целом и о таком понятии, как "лучшая практика".

У нас огромная страна. Предположим, человек не в Москве, а в далекой деревне, где и фельдшерского пункта нет. Что там делать?

Давид Иоселиани: У нас не все бытовые удобства везде есть. Но мы же стремимся сделать так, чтобы были! Вот и психиатры должны быть...Необходимо контролировать психическое здоровье населения. Ибо оно - главный критерий благополучия общества. Не деньги, не что-то еще, а именно психическое состояние.

Относительное число серьезных психических расстройств - стабильная цифра. Во всех обществах и во все времена

По психическому состоянию наша страна на каких местах?

Георгий Костюк: Об этом можно судить по таким показателям, как, например, число самоубийств. Мы не в числе благополучных. Эта тема до недавнего времени была под запретом. К концу девяностых годов, мы были на катастрофическом уровне самоубийств, вышли на показатель 45 на 100 тысяч. Начиная с 2000 года, этот показатель снижается. Сейчас вышли на уровень примерно 16-18. Но благополучным считается уровень шесть-восемь. У нас еще не все в порядке.

Давид Иоселиани: Те же ток-шоу! Своими глазами видел, как какой-то блогер бил головой об стол девушку, издевался, потом она погибла на морозе... И это по телевидению показывали! Считаю, что не только этот блогер больной человек, но и тот, кто разрешает это показывать, не совсем здоров. Чтобы получать от таких просмотров удовольствие, надо быть таким же, как они. Одна из причин этого - психическая неадекватность. Всех же сумасшедшими не назовешь! Но однозначно: психическое равновесие нарушено. И надо что-то делать, а то будет поздно! Если мы, сложа руки, будем сидеть и смотреть, как меняется общество не в лучшую сторону, то...Здесь и сейчас мы не решим проблему. Но с чего-то надо начинать! Не бывает чужой беды.

Георгий Костюк: Все это очень тонкие материи. Не только в плане собственно психического здоровья, а еще и в плане морально-этических, социальных процессов, которые вокруг этого. Нужны четкие нормативные акты. Чужой беды не бывает...