Счетная палата найдет больные места в финансировании медицины
.jpg)
Елена Мационг, Тимур Алиев, Екатеринбург - Дагестан: Массовые жалобы врачей из "красных зон" о недоплатах поступали из регионов в первую волну пандемии. Центр говорил, что деньги отправили. Регионы - денег нет. Из Дагестана поступало много жалоб. Как сейчас?
Галина Изотова: С начала пандемии врачи не остались без внимания федеральных властей, ведь они оказались на передовой в борьбе с коронавирусом. Правительством РФ был принят ряд нормативных правовых актов, касающихся вопросов материального стимулирования медработников, оказывающих помощь гражданам, у которых выявлен коронавирус, и лицам из групп риска заражения инфекцией. Это и постановление правительства РФ № 415, предусматривающее стимулирующую выплату за особые условия труда и дополнительную нагрузку, и постановление № 484 о стимулирующих выплатах за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, и постановление № 998, определяющее оплату отпусков и выплату компенсации за неиспользованные отпуска работникам, которым в 2020 году предоставлялись выплаты стимулирующего характера.
Выплаты стимулирующего характера и расходы на оплату отпусков медицинским и иным работникам осуществлялись с апреля по октябрь 2020 года включительно.
Действительно, применение указанных нормативно-правовых актов на первоначальном этапе их реализации вызывало трудности, связанные с определением категории лиц, относящихся к группе риска заражения коронавирусом, размера выплат стимулирующего характера за фактически отработанное время, а также периодичности их осуществления.
В результате в регионах были сформированы различные подходы, как производить эти выплаты. Что, в свою очередь, привело к переплатам, недоплатам, неправомерным начислениям. Так, в рамках параллельного контрольного мероприятия Счетной палатой совместно с контрольно-счетными органами субъектов РФ были выявлены недоплаты по выплатам стимулирующего характера на сумму более 330,6 миллиона рублей, из которых более 251,2 миллиона рублей были доначислены и выплачены в ходе проведения контрольных мероприятий.
При этом следует отметить, что объем выявленных нарушений в общем объеме финансирования составил менее 0,2%, а доля обоснованных жалоб в общем количестве медработников, получивших выплаты, - менее 0,1%, что свидетельствует об удовлетворительном решении вопроса осуществления стимулирующих выплат.
Что касается Дагестана, то, согласно отчету республиканской Счетной палаты, по итогам параллельного контрольного мероприятия выявлено финансовых нарушений на общую сумму 1,8 миллиона рублей, в том числе недоплат - 1,4 миллиона рублей и переплат - 0,4 миллиона рублей. Обнаруженные в медучреждениях республики финансовые нарушения устранены в полном объеме.
С 1 ноября прошлого года взамен ранее предусмотренных стимвыплат правительством введены меры господдержки работников сферы здравоохранения в виде специальной социальной выплаты, которая положена медработникам как непосредственно участвующим в оказании помощи больным с COVID-19, так и тем, кто только контактирует с такими пациентами.
В 2020-2021 гг. удалось оптимизировать процесс управления государственными ресурсами в части материальной поддержки медицинских работников, оказывающих помощь пациентам с COVID-19. И теперь специальная выплата направляется напрямую из ФСС на банковскую карту или на счет работника. Он получает деньги в течение семи рабочих дней с того момента, как средства поступают в территориальный орган Фонда реестра работников.
Кроме того, новыми правилами установлен порядок расчета специальной выплаты, которая распределяется в зависимости от времени участия медиков в оказании помощи. Также урегулированы вопросы учета фактически отработанного времени и ответственности организаций за представление сведений, влияющих на право получения работником данной выплаты.
Сколько стоит ОМС
Ирина Чечурина, Самара: Губернатор Самарской области озвучил проблему - тарифы ФФОМС не пересматривались с 2014 года, что часто не позволяет медикам нормально работать. Крупные многопрофильные больницы как-то выкручиваются за счет переброса средств с одного вида медпомощи на другой. Остальные - копят долги. Когда ожидать изменения этой ситуации?
Галина Изотова: В следующем году мы планируем рассмотреть вопросы тарифной политики в системе ОМС, о результатах обязательно расскажем вам. Счетная палата отмечает ежегодный рост субвенции бюджетам терфондов ОМС, направляемой в регионы. Так, в прошлом году до субъектов РФ доведена субвенция в размере 2225,4 миллиарда рублей, в 2021 году произошло увеличение объема на 2,3 процента, и субвенция составила 2276,8 миллиарда рублей. В проекте трехлетнего бюджета Фонда соответствующая субвенция предусмотрена в размере 2461,3 миллиарда рублей на 2022 год, 2596 миллиардов рублей - на 2023 год, 2749,7 миллиарда рублей - на 2024 год. В результате объем субвенций с 2019 по 2024 год вырастет на 32,8 процента.
Что касается Самарской области, то увеличение субвенции в этом году (41,8 миллиарда рублей) по сравнению с 2020 годом составило 2,8%. К сведению, средний уровень по стране составляет 2,3 процента.
Поясню, что в каждом регионе тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между региональным органом исполнительной власти, терфондом, страховыми медорганизациями и другими заинтересованными сторонами. Для чего они нужны? Тарифы, установленные тарифным соглашением субъектов РФ, применяются для расчетов за медпомощь, оказываемую застрахованным лицам в соответствии с терпрограммой ОМС. Это означает только одно - установление тарифов, способов оплаты медицинской помощи и ее объемов для медицинских организаций является региональной прерогативой.
Тем не менее Счетная палата после проведения экспертно-аналитических мероприятий пришла к выводу, что общий размер субвенции является недостаточным, а финансирование территориальных программ ОМС осуществляется со скрытым дефицитом. У медицинских организаций недостаточно средств ОМС для финансирования текущих расходов. Кроме того, методика распределения субвенций требует корректировки в части учета в ней влияния ценовых коэффициентов для более справедливого распределения ассигнований бюджетам регионов. Уверена, что все эти изменения должны пойти на пользу финансовой устойчивости системы ОМС.
Роман Мерзляков, Волгоград: Вы отмечали, что в ФФОМС три года подряд фиксируется дефицит средств. Может ли это привести к недофинансированию каких-то направлений?
Галина Изотова: Действительно, по итогам 2018-2019 годов бюджет Фонда был исполнен с дефицитом (92,6 миллиарда рублей и 62,7 миллиарда рублей соответственно).
Однако за 2020 год бюджет ФОМС исполнен уже с профицитом в размере 32,2 миллиарда рублей, при утвержденном на 2020 год объеме дефицита в 1,4 млрд рублей.
Причинами такого уровня исполнения бюджета ФОМС являются перевыполнение прогноза по доходам, а также недовыполнение плановых назначений по расходам. При этом в течение всего прошлого года у Фонда наблюдались финансовые затруднения: в связи с недостатком собственных средств и недопущением временных кассовых разрывов Фондом в октябре 2020 года был получен бюджетный кредит на пополнение остатка средств бюджета Фонда в сумме 70 миллиардов рублей, который погашен в декабре 2020 г.
На 1 октября 2021 года текущий профицит бюджета Фонда составил 41,8 млрд рублей, при том что утвержденный на этот год объем дефицита составляет 11,6 млрд рублей.
Отмечу только, что в течение 2020-2021 годов в условиях пандемии система ОМС показала высокую устойчивость, в том числе благодаря мерам поддержки со стороны правительства РФ.
Откуда недострои
Анна Шепелева, Самара: Собирается ли Счетная палата инициировать решение вопроса по медицинским недостроям, которых по всей стране немало?
Галина Изотова: Счетной палатой уделяется большое внимание вопросу незавершенного строительства. На нашем портале размещена и систематически обновляемая информация о мониторинге незавершенных объектов (ОНС), в том числе и медицинских объектов федеральной и региональной собственности.
Стоит отметить, что благодаря контролю Счетной палаты количество медицинских объектов незавершенного строительства в прошлом году было снижено по сравнению с предыдущим годом с 2785 до 252 объектов. Чтобы не допустить появления недостроенных брошенных объектов, в ходе проверки исполнения федерального бюджета особое внимание уделяется нормативному вводу объектов в эксплуатацию в рамках федеральной адресной инвестиционной программы. Кроме того, еще на стадии проверки составления проекта бюджета на очередной финансовый год и плановый период, контролируется финансирование в первую очередь ранее начатых объектов капстроительства. Если видим нарушение сроков ввода объектов в эксплуатацию, руководителям ФОИВ направляются соответствующие представления и предписания.
Вопрос завершения строительства каждого конкретного медицинского объекта необходимо рассматривать индивидуально, с учетом изменившихся в регионе показателей заболеваемости и функционирующих медицинских организаций, в том числе и организаций частной собственности.
На ввод объектов в эксплуатацию оказывают влияние много факторов - от профессионализма проектировщиков до изменения стоимости строительных материалов и оборудования. Поэтому контролировать ход строительства необходимо на всех уровнях и этапах.
Чья больница?
Наталья Коротченко, Астрахань: В редакцию обратился профсоюз больницы города Знаменска Астраханской области. Из-за долгов медучреждения по ОМС и перед поставщиками больница сокращает штат. И это при остром дефиците специалистов! Как быть районным больницам?
Галина Изотова: Безусловно, подобные проблемы существуют. В рамках проводимых параллельных контрольных мероприятий с региональными КСО Счетной палатой отмечаются различные вопросы, связанные с финансированием медучреждений регионального и муниципального уровня, в том числе и рост кредиторской задолженности.
Мы понимаем, что все эти вопросы крайне чувствительны, поэтому финансирование медицинских учреждений находится на нашем особом контроле.
Причины образования кредиторской задолженности медучреждений могут быть самыми разными: от необходимости работы учреждения в условиях сложной эпидемиологической обстановки, когда нет возможности осуществлять плановый лечебный процесс, до неэффективного распределения предусмотренных финансовых ресурсов.
Полномочия по содержанию больниц находятся на уровне органов исполнительной власти регионов. В этой связи органу исполнительной власти, ответственному за здравоохранение в конкретном субъекте РФ, необходимо разобраться в причинах и механизмах ее образования и принять соответствующие управленческие решения. При этом региональным органам власти важно оценить влияние принимаемых решений на доступность медицинской помощи для граждан, что особенно критично в условиях пандемии.
Андрей Куликов, Саратов: В Саратовской области фонд оплаты труда сотрудников ТФОМС за последние восемь лет увеличился более чем в три раза: с 46 до 149 миллионов рублей. Каким образом регламентируются заработная плата и премии работников ТФОМС, есть ли там какие-то ограничения и выявляются ли нарушения в этой сфере?
Галина Изотова: Нормативными правовыми актами не предусмотрен порядок определения размера расходов на обеспечение выполнения ТФОМС своих функций. При этом Федеральный фонд согласовывает данные нормативы расходов в соответствии со своими Методическими указаниями, в которых они установлены. Стоит отметить, что по итогам прошлого года объем расходов ТФОМС на обеспечение своей деятельности составляет всего 1% от общего размера субвенции.
Счетной палатой была дана рекомендация Минздраву России совместно с ФФОМС разработать порядок определения размера нормативов расходов на обеспечение выполнения ТФОМС своих функций. На наш взгляд, это позволит исключить риски необоснованного завышения расходов и приведет к более эффективному использованию средств ОМС.
.jpg)
С 30 сентября этого года вступили в силу изменения в ФЗ-6 "Об общих принципах организации деятельности контрольно-счетных органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований". В чем новации для регионов?
Галина Изотова: Эффективное функционирование системы государственного аудита невозможно представить без единого правового пространства на всей территории страны. Именно поэтому в прошлом году работа по внесению изменений в Федеральный закон № 6-ФЗ стала важной совместной задачей для Счетной палаты и контрольно-счетных органов.
Коротко расскажу об основных новациях. Была проведена большая работа по сближению полномочий контрольно-счетных органов и федеральной Счетной палаты. Удалось зафиксировать полномочие, раскрывающее функционал КСО как участников стратегического планирования. Закреплена экспертиза не только самих государственных и муниципальных программ, но их проектов. По аналогии со Счетной палатой новым полномочием КСО прописан контроль за состоянием внутреннего и внешнего долга. Аудит в сфере закупок, осуществляемый в соответствии с Федеральным законом № 44-ФЗ, также нашел отражение в перечне полномочий.
Принципиально новым блоком поправок в Федеральный закон № 6-ФЗ стали изменения, связанные с развитием кадрового потенциала контрольно-счетных органов. Закреплена правовая основа взаимодействия трех сторон: Счетной палаты РФ, региональных законодателей и кандидатов на должности председателей контрольно-счетных органов. Для субфедерального уровня предусмотрена аналогичная возможность в отношении кандидатов на должности председателей муниципальных КСО.
С 30 сентября 2021 года Счетная палата проводит проверку соответствия кандидатур на должность председателя регионального контрольно-счетного органа квалификационным требованиям. У нас сформирована Квалификационная комиссия. В октябре этого года было проведено первое заседание.
Предоставление контрольно-счетным органам доступа к государственным информационным системам и законодательное закрепление такого права - один из ключевых факторов для полноценной и эффективной реализации полномочий, в том числе в рамках контроля реализации национальных проектов на региональном уровне.
Законом предусмотрено закрепление статуса юридического лица за КСО муниципального района, муниципального округа, городского округа или городского округа с внутригородским делением. Эти новации направлены на повышение их организационной, функциональной независимости и самостоятельности.
Статус юридического лица позволит самостоятельно осуществлять финансово-хозяйственную деятельность, выступать в суде от собственного имени. А также осуществлять бюджетные полномочия и полномочия заказчика для муниципальных нужд. Будут устранены трудности в оформлении финансовых, кадровых и организационных документов контрольно-счетных органов.
Кроме этого, наделение статусом юридического лица КСО муниципальных районов позволит качественно повысить уровень выполнения переданных от городских и сельских поселений полномочий по осуществлению внешнего муниципального финансового контроля.
Повысился и статус руководства КСО. Должности председателя, зампредседателя и аудиторов императивно стали относиться к государственным и муниципальным должностям.
Стоит отметить, что подобные концептуальные изменения происходят крайне редко, поэтому они особенно ценны.